2015年1月17日15时15分许，庆元香菇市场迁建及物流中心发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。死者：杨*安，男，42岁，汉族，身份证号码510823**********99，住址在四川省剑阁县锦屏乡佛山村，系浙江建工劳务开发有限公司下属班组务工人员。

接到事故报告后，县安监局、县公安局、县住建局、松源街道办事处有关领导及人员第一时间赶赴事故现场进行勘察和调查。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定和庆元县人民政府办公室《关于成立“1·17”事故调查组的通知》（庆政办发〔2015〕9号）要求，县安监局受县政府委托组织县监察局、县总工会、县公安局、县住建局、松源街道办事处等相关部门和单位组成调查组（调查组成员名单见附件），邀请县检察院派员参加。经过调查和分析，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

庆元香菇市场迁建及物流中心工程位于浙江庆元县松源街道五都新村，南至滨江路，北至松屏路，东至五熏路，西至农转用边线为界。工程以巾石大道为界分成东西两部分，东区为香菇市场物流区（一期工程），西区为市场配套区及总部经济区。

2013年11月18日，该工程通过公开招标，由浙江建工集团有限责任公司中标，中标价552228400元。

2014年3月1日，一期工程开工，总建筑面积138501㎡。《建筑工程施工许可证》证件编号：332525201408080101。

2015年1月8日，一期工程通过五方责任主体单位工程质量竣工验收，投入试运行。

（二）工程建设各方主体基本情况

1.建设单位：庆元香菇市场有限公司（以下简称香菇公司），法人王威振，营业执照注册号：331126000012601。

2.施工单位：浙江省建工集团有限责任公司（以下简称建工集团），法人吴飞，营业执照注册号：330000000024607（2/20）。《建筑业企业资质证书》编号：A0014033010601-20/1，总承包特级资质。《安全生产许可证》编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕010928-20/18。

项目经理宋晓军，技术负责人周其源，安全员杨冠彪。

3.劳务分包单位：浙江建工劳务开发有限公司（以下简称建工劳务公司），法人庄国荣，营业执照注册号：330000000043716（1/1）。《安全生产许可证》编号：（浙）JZ安许证字〔2006〕011178-2/1。

项目部负责人田伟，安全员周劼。

下设玻璃装修班组，班组长王勇成。

4. 监理单位：浙江腾飞建设工程监理有限公司（以下简称腾飞公司），法人方宏青，营业执照注册号：330000000014689（4/4）。《工程监理资质证书》编号：E133008925-4/1，房屋建筑工程监理甲级。

一期工程监理部总监理肖卫。

（三）合同签订情况

1. 2013年11月19日，香菇公司与建工集团签订《建设工程施工合同》。

2. 2013年11月19日，香菇公司与腾飞公司签订《建设工程监理合同》。

3. 2014年1月1日，建工集团与建工劳务公司签订《建设工程劳务分包合同》及《分包单位安全生产、文明施工责任合同书》。

4. 2014年8月25日，建工劳务公司与王勇成、陈若营、杨正安等工人签订《建筑必威体育官方网站 农民工劳动合同》。

（四）事故地点概况

发生事故地点位于香菇市场A楼三层北面采光顶（六）。该采光顶在一处封闭区域内，东、西两侧为实体墙；北面为落地玻璃窗；南面为高1.4米的不锈钢栏杆；与二楼地面落差5.75米。

采光顶东西长5.35米，南北宽4.8米，均分为长1.73米，宽1.6米的九格。发生事故时，采光顶西侧三格及中间排南、北两格已安装玻璃，正中格及东侧三格未安装玻璃。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2015年1月17日，王勇成安排杨正安、陈磊、陈若营等四名务工人员在采光顶作业平台上装修玻璃，另四名务工人员在南侧栏杆外的走廊上将指定尺寸的玻璃递入作业平台。

15时15分许，在采光顶上作业的四名务工人员陆续撤出作业平台。杨正安解除安全带防护，离开时在采光顶西南角不慎摔倒，从采光顶正中格空洞处坠落到二楼。陈磊看到杨正安出事后，立即打电话给王勇成，并与另几名工友赶到二楼，看到杨正安头朝西面蜷曲在地上，耳朵和嘴角处有出血，当即向120求救。

（二）事故救援情况

王勇成接到报告后立即赶往现场，并打电话给项目部安全员杨冠彪上报事故。15时40分许，120急救车辆赶至现场将杨正安送往县人民医院进行抢救，16时30分许，杨正安因特重型颅脑损伤抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，松源街道办事处认真组织有关单位开展善后工作。2015年1月21日，建工劳务公司与死者家属达成调解协议，赔偿金额共计80万元，事故得到妥善处理。

三、事故原因分析

（一）直接原因

杨正安解除安全带防护后，退出作业平台过程中放松安全警惕性。

（二）间接原因

1.玻璃装修班组长王勇成，没有尽到安全监护职责，在施工过程中擅离岗位。

2.建工劳务公司项目部安全员周劼，对施工现场缺乏安全检查，未及时排查治理施工现场安全隐患。

3.建工劳务公司项目部负责人田伟未落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未组织排查生产安全事故隐患。

4.建工劳务公司法定代表人庄国荣，未督促、检查该劳务分包工程的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未按规定为项目部配足专职安全管理人员。

5.建工劳务公司未对采光顶玻璃装修务工人员和管理人员进行安全生产教育和培训；未认真执行安全技术规范，未严格遵守总包单位相关安全制度，未落实施工现场安全措施。

6.腾飞公司工程监理职责履行不到位，对建工劳务公司履行安全管理责任情况未进行有效监管。

7.松源街道办事处属地安全监管职责履行不够到位，对辖区工程监管力度不足。

8.庆元县住建局必威体育官方网站 安全监管职责履行不够到位，必威体育官方网站 监管覆盖面不全。

四、事故性质

根据事故现场勘察和对事故原因分析认定，浙江建工劳务开发有限公司“1·17”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和责任人的处理建议

1.杨正安，安全意识淡薄，在撤离作业平台过程中思想麻痹大意，导致本起事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.王勇成，一期工程采光顶玻璃装修班组长。在施工过程中擅离岗位，现场管理不到位，对事故发生负有责任。建议责令建工劳务公司按《中华人民共和国劳动合同法》和企业有关规章制度规定追究责任。

3.周劼，建工劳务公司项目部专职安全员。未认真履行项目专职安全管理人员职责，对施工现场缺乏监督检查，未及时排查治理施工现场安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款之规定，对事故发生负有责任。建议必威体育官方网站 主管部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定暂停或撤销其执业资格注册。

4.田伟，建工劳务公司项目部负责人。未认真履行项目主要负责人法定职责，未落实安全生产责任制、从业人员安全教育培训制度、安全生产规章制度和操作规程，未认真组织生产安全事故隐患排查，违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款之规定，对事故发生负有主要直接领导责任。建议必威体育官方网站 主管部门按照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定责令其停止执业3个月以上1年以下。

5.庄国荣，建工劳务公司法人代表。履行施工单位主要负责人法定职责不到位，未督促、检查一期工程劳务分包工程的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未按规定为项目部配足专职安全管理人员，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二款第五项之规定，对事故发生负有主要领导责任。建议庆元县安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款第一项规定，给予处上一年年收入百分之三十的罚款。

6.建工劳务公司，落实企业主体责任不到位，未按《分包单位安全生产、文明施工责任合同书》要求，认真执行安全技术规范，遵守安全制度，落实安全措施；未对采光顶玻璃装修务工人员和管理人员进行安全生产教育和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款规定，对事故发生负有主要责任。建议庆元县安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款第一项规定给予处二十万元以上五十万元以下罚款。

7.腾飞公司履行监理职责不到位，对建工劳务公司履行安全管理责任情况未进行有效监管，根据《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款规定，建议县住建局另立案进行处罚。

8.松源街道办事处属地安全监管职责履行不够到位，建议其向庆元县人民政府作出书面检查。

9.庆元县住建局必威体育官方网站 安全监管职责履行不够到位，建议其向庆元县人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施

1.建工劳务公司应该从这起事故中吸取深刻的教训，落实企业主体责任，配足专职安全管理人员，加强对务工人员的安全生产教育培训，强化务工人员的安全生产意识，及时排除安全隐患。

2.建工集团要认真履行总承包单位安全生产职责，采取措施加强管理，指导督促分包单位进一步落实企业安全生产主体责任，严防事故发生。

3.腾飞公司要认真履行工程监理职责，加强监理力量，按照法律、法规和工程建设强制标准实施监理，加大现场巡查力度，督促施工单位落实安全防护措施，确保施工安全。

4.松源街道办事处要认真履行属地安全管理职责，加大对辖区工程的监管力度。

5.庆元县住建局要进一步落实建筑安全管理责任，强化工程安全隐患排查治理。

“1·17”高处坠落事故调查组

2015年3月10日