2017年11月27日12时30分许，赣县区榕玺台项目售楼部装修施工时，发生一起高处坠落事故，一作业人员受伤后送赣县区人民医院抢救，于2017年11月28日9时许在区人民医院经抢救无效死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，2017年12月26日，区人民政府成立了由区安监局牵头，区公安局、监察局、总工会派员，同时邀请区人民检察院派员参加的浙江中成幕墙装饰有限公司榕玺台项目售楼部装修“11？27”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）对该事故进行调查。事故调查处理科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了整改措施，并对事故责任者提出了处理意见。现报告如下：

一、基本情况

1.伤亡情况：

死亡1人。死者杨勇，男，28岁，南昌市进贤县架桥镇人，公民身份证号：。

2.直接经济损失：138万元（含赔偿、处罚、抢救及事故处理相关费用等）。

3.事故单位简要情况

浙江中成幕墙装饰有限公司成立于2005年10月18日，统一社会信用代码：91330600780497803C（174）；住所：绍兴市袍江工业区马山镇海南路68号；经营项目：建筑门窗、钢结构、采光顶、室内外装饰等；建筑业企业资质证书编号：P233000312；资质类别及等级：建筑幕墙工程专业承包壹级；安全生产许可证编号：（浙）江安许可证字[2006]040390-2/1；其证照均在有效期内。

4.建设单位简要情况

赣州市海越置业有限公司成立于2017年6月27日，统一社会信用代码：91360721MA36297YXD；经营范围：房地产开发、销售、租赁。持有房地产开发企业暂定资质证书，编号：赣建房开字7607号。

5.其他相关情况

①赣县区榕玺台项目。该项目位于赣县杨仙大道北侧、绍京路东侧。其售楼部设立于绍京路1号，主体完工后即进入装饰装修施工。赣州市海越置业有限公司将售楼部雨蓬制作安装发包给浙江中成幕墙装饰有限公司，并于2017年10月31日签订了施工合同，约定竣工时间2017年12月3日前，合同总价包干金额为101105.00元。浙江中成幕墙装饰有限公司委派张幼强为该项目现场负责人。榕玺台项目售楼部属于榕玺台项目的零星临时建（构）筑物，其建筑安装施工行为未包括在区建设工程质量安全监管机构的质量安全监督计划范围。

②赣州金源不锈钢剪折厂提供榕玺台售楼部雨蓬制作安装所需不锈钢材料，并介绍杨长金、杨勇父子俩安装，安装工资总计900元由浙江中成幕墙装饰有限公司承担。

二、事故经过及现场救援情况

2017年11月27日9:00时许，杨长金与杨勇父子俩来到榕玺台售楼部高4米左右的雨蓬安装不锈钢水槽。12:00时，榕玺台售楼部工地其他员工下班，而杨长金、杨勇为完成最后几道工序却仍在雨蓬上作业。浙江中成幕墙装饰有限公司现场负责人张幼强在地面上等着为杨长金、杨勇结算工资。一会儿，杨长金带着工具在雨蓬上通过脚手架下到地面。12时30分许，杨勇在雨蓬上沿着钢龙骨准备通过脚手架下来，而杨勇在过钢龙骨时不慎踩失摔在未完工的喷水池中，仰面倒下，后脑勺撞在北立面水泥墙上，当场昏迷，鼻孔出血少许。杨长金急忙过去抱起杨勇，张幼强见状立即拨打“120”，又叫杨长金快把电动三轮车开来。张幼强与杨长金将杨勇抬上电动三轮车急送至区人民医院抢救。2017年11月28日9:00时许，杨勇在区人民医院经抢救无效死亡。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.从业人员安全意识淡薄，冒险违章作业。事故受害人杨勇对高处作业未引起足够重视，凭经验行事，忽视安全，冒险违章，在完工后没有任何保护措施的情况下行走在钢龙骨上准备通过脚手架下地面时，不慎失足失去重心摔下尚未完工的喷水池，直接导致了事故发生。

2.对项目部管理不力。浙江中成幕墙装饰有限公司派驻了现场管理人员，但未明确安全管理职责。未将高处作业作为危险性较大的作业点来进行管控，未辨识出高处作业存在的重大风险。

3.现场安全管理不到位。售楼部施工现场负责人对外单位介绍来务工的人员未纳入统一管理，未纳入全员安全教育培训，安全技术交底不到位，对务工人员随意作业行为督促整改不到位，特别是对杨勇沿着钢龙骨行走这一冒险违章行为未予禁止或进行安全提醒。

4.安全防护技术措施不到位。未根据作业特点搭设脚手架，使作业人员能利用脚手架从事安全作业。

（二）事故性质

事故调查组认定，浙江中成幕墙装饰有限公司榕玺台项目售楼部装修“11？27”高处坠落事故是一起从业人员冒险违章，施工单位安全生产主体责任落实不到位的生产安全责任事故。

四、处理意见

1.杨勇，本起事故受害人。杨勇安全意识淡薄，在完工后没有任何保护措施的高处作业中违章冒险和随意行事，导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在本起事故中已死亡，建议不另追究其责任。

2.张幼强，浙江中成幕墙装饰有限公司榕玺台售楼部雨蓬制作安装现场负责人。张幼强对高处作业未引起高处重视，安全管理和安全责任落实不到位，对事故的发生负有管理责任，建议由浙江中成幕墙装饰有限公司对其做出处理。

3.施工单位浙江中成幕墙装饰有限公司安全生产主体责任落实不到位，是本起事故责任主体。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，对浙江中成幕墙装饰有限公司处以罚款贰拾万元整（￥200000.00），由区安全生产监督管理局执行并上缴国库。

五、事故防范及整改措施

1.项目建设单位要切实落实企业安全生产的主体责任，按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，建立、健全安全生产责任制及各项安全生产规章制度，保障具备安全生产法律法规和国家标准或必威体育官方网站 标准规定的安全生产条件。要配备安全生产管理人员，落实安全生产管理责任，确保安全生产各项制度和措施的有效实施。

2.施工项目部是项目建设的一线指挥和安全生产的责任机构，施工单位要加强对项目部的管理，按照施工实际需要配备项目部的技术管理力量，明确安全生产职责，落实安全生产责任，完善施工现场作业安全管理规章制度，严禁以包代管、违法分包转包和包而不管，造成安全生产责任管理的真空。

3.建设监管部门要强化施工过程管理和监督检查，落实安全风险分级管控制度。要制定科学的安全风险辨识程序和方法，结合工程特点存在的安全风险，科学界定安全风险类别，并进行有效监督。对风险性较大的施工环节和部位，在施工期间进行专项检查和重点管控。要吸取事故教训举一反三，杜绝类似事故发生。