2018年5月31日13:50左右，江西家乐美陶瓷有限公司压机车间内进行脱硫管道焊接作业时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《江西省安全生产条例》等法律法规规定，2018年6月6日，市政府成立了江西家乐美陶瓷有限公司“5•31”脱硫管道项目高处坠落亡人事故调查组（以下简称事故调查组）,由市安全生产监督管理局副局长聂保君任组长，市纪委派驻纪检组长梅建华、建山镇党委副书记熊伟任副组长，市安监局、市监察委、市公安局、市城建局、市工信委、市总工会、建山镇政府等单位派员参加，全面开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，江西家乐美陶瓷有限公司“5•31”脱硫管道项目高处坠落亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）项目基本情况

2018年5月20日，江西家乐美陶瓷有限公司与佛山市共创窑炉有限公司签订了设备订购及改造合同，合同编号为GC-171225，项目名称为脱硫管道项目。5月26日始，佛山市共创窑炉有限公司陆续安排十余名电焊工进入江西家乐美陶瓷有限公司进行管道焊接作业。

（二）事故发生地及周边情况

中心现场位于家乐美陶瓷厂压机车间；作业现场为该压机车间内的脱硫管道。

（三）事故损失情况

该起事故造成1人死亡。死者：叶辉，男，52岁，身份证号码XXXXXXX，湖北省麻城市宋埠镇人，佛山市共创窑炉有限公司雇佣的临时工，从事电焊作业，无电焊工证。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为86万元。

二、事故发生经过及救援与善后处理情况

2018年5月31日中午，电焊工叶辉、王友利和另一名工友共三人在压机车间的脱硫管道上进行高空焊接作业。为方便在车间瓦棚和脱硫管道上作业，叶辉（死者）未将系在身上的安全绳固定，13:50左右，因脚下打滑，从车间棚上方约8米高处坠落至水泥地面。

外包单位现场负责人何险峰发现后，马上电话告知江西家乐美陶瓷有限公司采购经理兼安全员肖青林等人，江西家乐美陶瓷有限公司行政主管余亮获知后，立即安排陶瓷厂的救援车将叶辉送至英岗岭矿务局职工医院救治，并在途中拨打了“120”。经医院大约一个小时零二十余分钟的急救，叶辉最终因伤势过重于15:20左右医治无效死亡。

事后，佛山市共创窑炉有限公司现场负责人何险峰在江西家乐美陶瓷有限公司的协助下开展家属联系、尸体安放、赔偿谈判等一系列善后工作。经过多次谈判，于6月7日下午，达成赔偿协议，各类赔偿金共86万元。

三、事故报告及调查开展情况

事故发生后，江西家乐美陶瓷有限公司、佛山市共创窑炉有限公司一直在开展善后工作事宜，并于6月6日15:20分左右向建山镇人民政府反映事故情况，镇政府随后于15:32分将此事故报告至市安监局；市安监局在接到报告并核实之后，立即向高安市政府有关领导报告，并同时向宜春市安监局报告。高安市政府当日成立事故调查组，对事故展开调查。

四、事故原因初步分析

经事故调查组现场勘验取证、证人指证、调查询问等，认为事故发生原因主要有以下几个方面：

1、电焊工叶辉未取得电焊工资质上岗作业，未按要求系安全绳，违反安全操作规程作业，是此次事故发生的直接原因。

2、江西家乐美陶瓷有限公司安全管理上存在漏洞，未对工程项目承包方安全生产管理是否符合相关要求、特种作业人员是否具备特种作业资格进行检查监督，存在安全管理盲区；未认真落实安全生产主体责任，未及时制止和纠正违章作业的行为；未对现场作业人员进行专项安全教育培训；未对脱硫管道高空焊接作业进行风险辨识，落实防范举措。未对外包工程项目进行统一的安全生产管理，该作业行为未取得江西家乐美陶瓷有限公司高空作业票据，是此次事故发生的主要原因。

3、佛山市共创窑炉有限公司实际上是一个“空壳”公司，不具备安全生产条件。违反有关法律规定，雇用不具备电焊资质的人员进行电焊作业；未按规定配备安全管理人员；未落实高空作业有效防护措施，现场无专人指挥、看护，或督促从业人员严格按照操作规程实施作业，致使作业现场的违章、违规行为没有得到及时的纠正，是此次事故发生的根本原因。

五、事故责任划分及处理意见

1、叶辉，男，佛山市共创窑炉有限公司电焊工（已死亡），在未获得电焊工资质的情况下从事电焊工作业，安全意识十分淡薄，在作业中违反安全操作规程，未按规定使用安全绳，违规违章作业，导致事故发生，对该起事故负直接责任。鉴于其已死亡，免于追究责任。

2、何险峰，男，佛山市共创窑炉有限公司项目现场负责人，作为该工程项目负责人，对叶辉违规违章作业行为未及时进行制止，对此次事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第七款之规定，建议对其处10000元的罚款。

3、肖青林，男，江西家乐美陶瓷有限公司采购员兼安全管理员。作为该公司安全管理人员，对叶辉违规违章作业行为未及时进行制止，未及时进行隐患排查对此次事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议由江西家乐美陶瓷有限公司撤销其与安全生产有关的职务，并依照相关规定对其进行处理。

4、江西家乐美陶瓷有限公司，该公司未严格执行国家相关安全生产法律法规和规定，安全生产主体责任不落实；未依法对事故隐患进行排查治理和防控；对工程承接方安全条件未严格审核把关，未对发包工程现场实行统一管理。严重违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款和第四十六条等法律法规的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议由高安市安监局对江西家乐美陶瓷有限公司罚款人民币20万元。

5、佛山市共创窑炉有限公司，该公司未严格执行国家相关安全生产法律法规和规定，安全生产主体责任不落实，岗位分工不明确，管理缺失，对从业人员安全教育培训不到位，严重违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款,第二十五条,第二十七条,第四十三条等法律法规的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第一百零九条第一款之规定，建议由高安市安监局对佛山市共创窑炉有限公司罚款人民币25万元。

六、事故教训及防范措施

此次事故暴露出我市传统工贸必威体育官方网站 仍然存在企业安全生产主体责任落实不到位、内部管理混乱、从业人员安全意识淡薄等问题。为了深刻吸取事故教训，举一反三，防止同类事故发生，应采取以下防范措施加强工贸企业安全管理：

（一）进一步强化企业员工的安全培训教育。积极开展安全培训教育，提高企业安全生产负责人、安全生产管理人员以及职工安全意识。督促企业严格按照职工安全培训要求，扎实开展安全培训教育活动，以警示教育为主线，深入推进反“三违”活动。

（二）进一步落实企业安全生产主体责任。进一步健全安全监管责任体系，创新安全生产监督管理方式，推动企业安全生产主体责任落实，严格按照标准以及有关规定，为从业人员配备劳动防护用品，实现“三个明显”，即实现企业安全意识明显增强、安全管理明显提高、安全状况明显好转。

（三）进一步加强安全监管责任心。各级安全监管人员要切实提高监管工作责任心，切实强化“红线”意识，尽心尽责，全面排查，细心检查，不留盲点。对发现的隐患要盯紧看牢，未整改到位绝不放过，指导和督查企业严格按要求落实各项安全生产工作；要以“十大专项整治工作”为契机，扎实开展监督检查工作，突出抓实重点企业、重点部位和重点时段，紧扣关键环节和薄弱环节，确保安全生产监督检查工作深入、细致、全面、彻底。

（四）进一步加大违规生产处罚力度。严格执行新《安全生产法》，从严查处“三违”、安全员脱岗等违法违规生产行为。对违法生产经营和停产整顿未达标的一律关闭，对非法生产经营的有关单位和责任人一律按上限进行处罚，对存在违法生产经营行为的一律停产整顿，对触犯法律的有关单位和人员一律严格依法追究，切实规范全市安全生产。

（五）进一步严格执行事故信息报送。建立完善安全生产应急管理预案，加大值班值守力度，健全信息报送制度，坚决杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报现象发生。