2021年11月24日13时30分许，金东区赤松镇浙江金氟隆化工装备有限公司发生一起流动式汽车吊机物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，金东区应急管理局立即启动应急预案，第一时间与相关部门赶到现场开展救援处置工作，并经区政府批准成立事故调查组对事故展开调查。按照科学严谨、实事求是、依法依规的原则，事故调查组通过现场勘验、调查取证及查阅资料，及时查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及加强事故防范的措施。现将调查情况报告如下：

一、 基本情况

（一）企业情况

1.浙江金氟隆化工装备有限公司（以下简称“金氟隆公司”）：统一社会信用代码为913307017804836***，类型为有限责任公司，注册资本***万，法定代表人为郭某，成立于20**年10月10日，地址位于金华市金东区赤松镇。经营范围包括衬氟化工设备及配件制造、销售；衬氟管件生产、销售；金属包装容器生产、销售；不锈钢、碳钢化工设备及压力容器的设计、制作、安装、销售；相关产品与技术的进出口业务等，营业期限至20**年 10月9日。

2.义乌市福能渣土清运有限公司（以下简称“福能清运公司”）：

统一社会信用代码为91330782MA2EAQC***，类型为有限责任公司)，注册资本***万，法定代表人为孙某，成立于20**年7月8日，地址位于浙江省义乌市北苑街道。经营范围包括渣土清运服务；城市生活垃圾经营性清扫保洁、收集、运输；普通货物运输；建筑机械租赁服务；土石方工程专业承包；物业服务；园林绿化服务；环保工程专业承包、道路清扫保洁服务；害虫消杀服务；管道疏通服务；污物清掏服务；森林病虫防治服务；家政服务；河道水面保洁；室内外保洁服务；汽车销售服务；汽车配件销售等，营业期限至20**年7月7日。

（二）现场情况

现场有一台号牌为浙G83***的汽车吊机，吊臂下方吊绳与一只容器罐连接。汽车吊机类型为重型非载货专项作业车，所有人为义乌市福能渣土清运有限公司，使用性质非营运，品牌型号为三一牌SYM5395J**(STC400T),车辆识别代号为LFCNMF5P3M2001***,发动机号码为3620L010***，注册日期为20**年6月23日，检验有效期至20*2年6月；被吊容器罐为立式，高度4.3米，直径2.5米，体积约33.75立方米，重约8吨，底部与地面有约2米长的拖拽痕迹，东侧、北侧与汽车吊机右侧及右前侧支架有明显碰撞痕迹，且汽车吊机右前侧支架边地面有残留血迹。视频回看显示，立式容器罐起吊前卧放于生产车间门口，约三分之一在门外。经汽车吊机横向拖拽至车间门外后，再向上起吊至现场位置。

（三）死者情况

郭某某，男，汉族，62岁，浙江义乌人，身份证号为33072519******0616，系金氟隆公司临时员工。

二、事故经过

2021年11月24日10点许，汽车吊机驾驶员及操作员张某某按合伙人张某某事先与金氟隆公司郭某某联系的吊装业务，驾驶汽车吊机到金氟隆公司吊装容器罐。12时许，张某某驾驶汽车吊机到达金氟隆公司后，按郭某某指示将厂区院内一只容器罐直接吊装到货车上运出，并准备吊运位于生产车间门口的另一个立式容器罐。13时06分，金氟隆公司员工对待吊容器罐进行了吊装前相关处理工作。13时20分，张某某将汽车吊机开到生产车间门口并做好吊装前准备工作。13时25分，张某某操作吊机在现场人员的协助下将立式容器罐横向完全移出车间门口后逐渐将其吊直。在容器罐接近直立时，开始缓慢向左滚动，郭某某发现情况后走到容器罐与吊机中间查看，容器罐突然向左出现大幅摆动并与吊机右侧发生碰撞，郭某某转身准备离开。此时，张某某又向右调整了一下吊车臂，准备把容器罐向右移开，但由于容器罐底部并未离地，与地面摩擦后出现不规则向后摆动，撞上正准备离开的郭桂生，导致其被容器罐撞击后与吊车右侧固定支架挤压受伤，后经送医抢救无效死亡。

三、原因分析

经现场勘察、笔录调查、查阅资料，导致事故发生的原因：

（一）直接原因

汽车吊机操作员张某某严重违反吊装作业操作程序与规程，在吊臂下方有人员进入的情况下操作吊机不当，使被吊容器罐出现不规则摆动，并导致郭某某被容器罐撞击后与吊车支架受挤压而死亡。

（二） 间接原因

1.福能清运公司未按规定制定吊装专项作业方案，现场指挥及司索工缺失；未设置警示标志与警戒区域；未进行安全技术交底，且未落实吊装作业安全防范措施。

2.金氟隆公司在进行吊装危险作业时，未按规定落实厂区吊装作业安全措施；未安排专人对现场安全进行协调和管理，作业现场存在较大安全隐患。

四、事故性质

经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）汽车吊机操作员张某某严重违反吊装作业操作程序与规程，在吊臂下方有人员进入的情况下操作吊机不当，导致吊物出现不规则摆动，将现场人员撞击后与吊车支架受挤压而死亡。张某某对本起事故的发生负有直接责任，建议由公安机关立案审查并追究其刑事责任。

（二）福能清运公司对汽车吊机运行情况监督管理严重缺失，使其处于失管失控状态，未履行对汽车吊机及操作员日常管理职责。福能清运公司对本起事故的发生负有管理责任，建议由金华市金东区应急管理局依法对其予以行政处罚。

（三）福能清运公司法定代表人孙某安全意识淡薄，未落实全员安全生产责任制，汽车吊机安全生产规章制度缺失，对本单位汽车吊机失管失查，未将汽车吊机纳入本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。孙某对本起事故的发生负有领导责任，建议由金华市金东区应急管理局依法对其予以行政处罚。

（四）金氟隆公司未落实生产安全事故隐患排查治理制度，在厂区进行吊装危险作业时，未采取相关安全管理措施及时发现并消除事故隐患。金氟隆公司对本起事故的发生负有管理责任，建议由金华市金东区应急管理局依法对其予以行政处罚。

（五）金氟隆公司法定代表人郭某未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对外来吊机作业安全生产风险辨识不足，现场协调和管理措施存在问题。郭某对本次事故的发生负有领导责任，建议由金华市金东区应急管理局依法对其予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）责成相关责任公司健全和完善危险作业安全管理制度，严格落实安全生产责任制，教育和督促从业人员严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）责成相关责任公司健全和完善事故隐患排查治理制度，采取有效措施及时发现并消除事故隐患。针对危险作业进行专项排查，加强监督与管理，并组织一次专项安全警示教育，深刻吸取事故教训，进一步增强员工的安全意识，提高事故防范能力。

（三）要求相关部门及乡镇加强类似必威体育官方网站 的监督管理，举一反三，压实责任，扎实开展安全生产隐患排查及整改工作，形成闭环管理。

各调查组成员单位及相关部门根据调查情况，依据职责依法对有关责任单位及人员进行处理。