2018年7月13日，位于海盐县武原街道的“海盐县丽景花苑安置房小区工程”施工现场，发生一起生产安全事故，造成一名从业人员死亡。事故发生后相关企业未向海盐县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。2018年7月17日，县安监局接到群众举报初步核实。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经县政府授权批准，于2018年7月17日成立了由县安监局牵头，县监察委员会、县公安局、县总工会、县住建局等部门有关人员组成的“7·13”事故调查组，事故调查组本着“四不放过”和“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，依法对本起事故开展调查。

现将调查结果报告如下：

一.事故涉及单位基本情况

（一）发包单位概况。海盐县城市建设投资发展有限责任公司（以下简称“城投公司”）属于海盐县城市投资集团有限公司（以下简称“城投集团”）的下属国有控股子公司，承担融资和资本运作、相应债权债务处置工作；注册地：武原街道河南西路288号（实际经营场所：武原街道海兴东路63号）；法定代表人：姚卫东；注册资本：75000万元；公司类型：有限责任公司（法人独资）；成立时间：2000年4月27日 ；统一社会信用代码：91330424721046789H ;经营范围:城市基础设施建设投资经营;房地产开发经营(凭资质证经营);旧城改造,房屋搬迁,受县人民政府委托从事土地收购、储备、开发利用、经营及相关社会事业项目的投资、开发、建设(涉及资质经营的,凭有效的资质证书经营)。

海盐县城市置业有限公司（以下简称“城市置业”），是城投集团的下设的国有子公司，承担安置小区建设和房地产开发，负责建设工程的质量、进度、安全和投资控制及相关协调工作，系涉案的海盐县丽景花苑安置房小区工程的现场管理单位。公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：陈涛。

（二）总承包单位概况。中元建设集团股份有限公司（以下简称“中元建设”）；住所：浙江省嘉兴市中山东路1135号；法定代表人：章锡根，总裁：徐建明；注册资本：31080万元；公司类型：其他股份有限公司（非上市）；成立时间：1998年1月22日；统一社会信用代码：91330000704200959M(8/12);经营范围:工业与民房建筑工程施工；市政工程施工,土石方工程施工，钢结构工程施工，自动消防系统工程施工、安装，地基与基础工程施工，锅炉安装及维修，装饰装潢，机电设备安装、打桩；预应力工程施工，预制构件、预拌混凝土生产，建筑构件试验，物业管理，机械电子设备，五金交电，化工产品（不含危险品），建筑装饰材料，金属材料，水暖管道及配件的销售，建材、建机租赁，电气工具修理，自由房屋租赁，公路工程施工，水利水电工程，园林绿化工程施工，压力管道安装，体育场地设施工程施工，道路养护，河道清洁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）分包单位概况：嘉兴市晟丰建设工程有限公司（以下简称“晟丰建设”）；住所：浙江省嘉兴市南湖区晶晖广场1-1102室；法定代表人：高荣祥；注册资本：2000万元；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；成立时间：2013年9月11日；统一社会信用代码：91330402078668705L(1/1);经营范围:建筑工程施工、市政公用工程施工、钢结构工程、城市及道路照明工程、房屋地基工程、土石方工程、室内外装饰工程、防腐保温工程的涉及、施工；智能化安装工程服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（四）监理单位概况：浙江嘉宇工程管理有限公司（以下简称“嘉宇管理”）；住所：嘉兴经济开发区大华城市花园C9幢办公楼；法定代表人:张建；注册资本：2050万元；公司类型：有限责任公司；成立时间：2001年2月2日；统一社会信用代码：91330401146488336Q（2/6）；经营范围：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类型建设工程项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；人防工程监理、文物保护工程监理、信息系统工程监理、招标代理、造价咨询、建设项目工程代建。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

二.项目合同关系

(一）建设工程施工合同。合同编号：GF-2017-0201；工程名称：海盐县丽景花苑安置房小区工程；发包人：城投公司，承包人：中元建设；工程地点：位于武原街道，东至城东路，南至庆丰路，西至盐平塘东路，北至海丰路；工程内容：总建筑面积141500㎡。合同工期：660天，计划开工日期：2018年5月20日，计划竣工日期：2020年3月10日，签订时间：2018年5月8日。签约合同价：32302.16万元；项目经理(建造师）：徐郭王。

（二）建设工程委托监理合同。合同编号：GF-2012-0202监理01；委托人：城投公司，监理人：嘉宇管理；监理范围：包括1#-15#楼住宅及其地下车库（人防工程），门卫、变电所建筑安装工程、室外工程的施工监理服务。包括施工阶段对建设工程质量、进度、造价进行控制，对合同、信息进行管理，对工程建设相关方的关系进行协调，并履行建设工程安全生产管理法定职责的服务，以及保修阶段提供的服务。监理酬金：541.9319万元；总监理工程师：张纪明。

（三）中元建设与晟丰建设在2018年7月17日前未签订分包合同。

三、事故背景、经过及死者基本情况

（一）事故背景

中元建设项目经理徐郭王在未向发包人城投公司申报的情况下和晟丰建设法定代表人高荣祥以口头约定23元1米清包工的形式将海盐县丽景花苑安置房小区工程的桩基工程分包给晟丰建设。2018年5月20日，晟丰建设进入施工现场进行打桩作业；5月23日，嘉宇管理总监理工程师张纪明发现桩基工程已分包给晟丰建设，但未上报给发包人城投公司。

（二）事故经过

2018年7月13日15时30分许，在海盐县丽景花苑安置房小区工程施工现场，吊机司机熊光明在起吊方桩（规格为0.45*0.45*15M，重量约6T）的过程中，由于捆绑方桩的钢丝绳突然断裂，方桩砸向驾驶室，熊光明发现后立即跳离驾驶室，头部后脑受重伤，经现场人员发现后，立即组织施救并用现场施工员张金其的私家车送往海盐县人民医院进行抢救。由于伤势过重，抢救无效于当日死亡。

（三）死者基本情况：熊光明（男，身份证号码：510311196901******），四川省自贡市某某区某某镇某某村9组；2018年5月进入该项目，桩基吊机司机。

四.事故瞒报情况

7月13日事故发生后，中元建设项目经理徐郭王和晟丰建设法定代表人高荣祥赶到海盐县人民医院，确认熊光明死亡的事实后，未向县安监局和县住建局报告事故，而是协商由晟丰建设处理死者的善后事宜；嘉宇管理项目总监张纪明得知事故后赶到施工现场，开具了工程暂停令（写明存在严重安全隐患，但未表明该隐患是生产安全事故），未向城投公司报告事故。

7月14日，城市置业法定代表人陈涛在打电话追问项目经理徐郭王后，知道事故的发生并造成了熊光明死亡的事实，打电话向城投集团监事会主席穆云飞报告此事故，之后两人要求施工方处理好善后事宜，未向城投集团主要负责人报告此事故。

7月15日，中元建设现场施工员张金其私自叫来挖机将已断了三节的方桩掩埋在事故桩基西北角西墙的沟里，对部分事故现场进行破坏。

7月16日，在私自协商的基础上，晟丰建设杨黎军（事故桩基承包人）以个人的名义与死者熊光明的家属在武原司法所调解员王晓佳、宋晖的协助下签订《人民调解协议》，赔偿金额158万元由晟丰建设的法定代表人高荣祥先行支付，事后项目经理徐郭王同意补偿给高荣祥50万元。

7月17日9时40分，死者熊光明的遗体在海盐殡仪馆火化。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）第九条“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第五条第（四）项：“隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向安全监管监察部门和有关部门报告，经查证属实的，属于瞒报”之规定，该事故为瞒报事故。

五.事故原因

（一）直接原因

在司索方桩时未采取有效措施，在吊运方桩过程中导致钢索突然断裂，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.中元建设对施工现场安全管理不到位，隐患排查治理不到位，未督促桩机作业人员严格有效落实安全生产规章制度和安全操作规程；

2.中元建设履行对施工人员安全教育职责不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素以及防范措施；

3.中元建设项目经理徐郭王擅自将桩基工程分包给晟丰建设，未履行现场安全管理职责；

4.嘉宇管理对施工现场监理不到位，监理人员未能严格履行监理职责。

六.事故性质

此事故性质为生产安全瞒报责任事故，事故类别为物体打击，事故等级为一般事故。

七.事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1.徐郭王，根据2018年4月25日中元建设印发的中元股司[2018]59号文件，决定组建海盐县丽景花苑安置房小区工程项目部，并聘任徐郭王等人担任该项目管理人员，授予管理权限，聘期为工程开工至工程竣工。徐郭王被聘为该工程的项目经理（建造师）职务，代表承包人负责合同履行，授于该项目工程的施工、安全、经济等全方面管理权限，聘期为工程开工至工程竣工。徐郭王作为项目经理，履行安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要管理责任；隐瞒已经发生的事故，超过规定时限未向县安监局和县住建局报告事故，对事故瞒报负有主要责任。徐郭王涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究其刑事责任，同时建议发证机关撤销其注册一级建造师执业资格。

2.徐建明，中元建设总裁（企业主要负责人），履行安全生产管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位；组织并实施本单位安全生产教育不到位；未能及时发现并如实报告生产安全事故，对事故的发生负有主要领导责任。建议海盐县安监局依法对其进行行政处罚。

3.张纪明，嘉宇管理项目总监理工程师，对施工现场的施工活动和安全生产状况未进行有效监督，未能及时发现施工安全存在的事故隐患。在事故发生后，未及时向发包人报告事故情况，有协助瞒报情节。建议县住建局依法处理。

4.张金其，中元建设现场施工负责人，破坏事故现场，毁灭部分证据。建议移送公安机关依据《中华人民共和国治安管理处罚法》第六十条第（二）项依法处理。

5.穆云飞，城投集团监事会主席，在接到城市置业法定代表人陈涛报告事故后，未按规定及时向城投集团主要负责人或有关职能部门报告事故，对事故瞒报负有责任，建议县纪委（监察委）按照干部管理权限对其给予党纪政纪处分。

6.陈涛，城市置业法定代表人，在得知事故情况后，既未督促施工单位如实向县安监局和县住建局报告事故，也未向有关职能部门报告事故，对事故瞒报负有责任，建议县纪委（监察委）派驻纪检监察组按照干部管理权限对其给予党纪政纪处分。

（二）相关责任单位处理建议

1.中元建设对工程分包管理存在严重缺陷，在未签订分包合同、未报监理审查和发包方认可的情况下，允许晟丰建设进场施工；对施工现场安全生产工作管理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，督促现场施工人员严格执行安全管理制度不到位，对本起事故的发生负有主要管理责任。

该单位在事故发生后，隐瞒已经发生的事故，未向县安监局和县住建局报告事故，对事故瞒报负有主要责任。

建议县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第二款及《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定，对中元建设给予行政处罚。

2.嘉宇管理对施工作业现场安全监理不到位，组织施工现场安全生产检查不到位，未能及时发现施工安全存在的事故隐患。在事故发生后，未及时向发包人报告事故情况，有协助瞒报情节，对本起事故负有监理责任。

建议县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

3.城投集团及城市置业，作为城市建设的国有公司，于2018年1月与海盐县人民政府签订安全生产综合目标管理责任书，按照“管必威体育官方网站 必须管安全”的原则，有发现和报告事故的职责，未履行安全生产监管主体责任，对所发包的工程项目发生的生产安全事故瞒报不阻止、不上报，负有责任。建议县安委会对其进行安全生产警示约谈。

4.晟丰建设未与中元建设签订桩基分包合同，对本起事故不承担责任。

八.事故防范及整改措施建议

（一）责成中元建设做好以下工作

1.写出本起事故报告，并依照国家有关法律、法规，妥善处理好事故善后事宜。

2.深刻吸取本起事故教训，立即召开安全生产工作会议，通报事故，加强对施工人员的安全教育，让全公司的职工了解本次事故发生的经过和事故的原因以及事故造成的后果，认真学习《生产安全事故报告和调查处理条例》关于事故报告的相关要求，进一步完善安全生产责任制，厘清各岗位安全管理职责，提高安全管理及隐患排查治理能力；严格执行建设工程分包管理制度。

3.开展一次安全生产大检查和安全隐患排查，对查出的隐患要定人员、定时间、定措施，逐一落实整改，及时消除各类事故隐患。整改完毕后，写出整改情况报告和复工申请，经县安监局会同县住建局审查合格后，方可恢复生产。

（二）责成嘉宇管理认真履行监理职责，督促施工单位落实安全生产的组织保证体系，严格审查安全施工方案及安全技术措施，并督促其实施。督促施工单位严格按照强制性标准的规定组织施工。加强组织施工现场安全生产专项检查，加强内部监理人员的教育和培训，提升监理人员安全生产管理素质。

（三）建议城投集团进一步加强对建设工程安全生产工作的监督和管理，加大安全生产检查工作的频次和力度，避免监管存在盲区；进一步督促企业安全生产主体责任的落实，依法依规从事生产经营活动，突出精细化、规范化管理，杜绝瞒报事故发生。

九. 有关证据资料

（一）建设施工合同复印件1份；

（二）建设工程委托监理合同复印件1份；

（三）海盐县安全生产综合目标管理责任书1份；

（四）建筑工程施工许可证复印件1份；

（五）项目经理建造师注册证书复印件1份；

（六）中元建设聘任文件复印件3份；

（七）人民调解协议书复印件1份；

（八）死者身份证及死亡证明复印件1份；

（九）相关单位营业执照复印件6份；

（十）监理单位出具的工程暂停令1份；

（十一）建筑工人三级安全教育登记卡复印件16份；

（十二）徐郭王2018年7月13日至7月17日通讯记录1份；

（十三）现场勘验记录1份，现场照片4份；

（十四）调查询问笔录30份；

（十五）起重机使用说明书复印件1份；

（十六）城投集团任免文件1份；

（十七）国资办关于调整城投集团董事会、监事会组成成员文件1份；

（十八）城投集团领导班子成员调整分工文件1份；

（十九）县委办县府办关于城投集团组建方案文件1份；

（二十）工程监理日志1份。