2017年11月1日10时10分许，永康经济开发区九鼎路500号永康市金斯达门业有限公司发生一起物体打击事故。员工李发亮在装甲门车间A装货平台进行土制升降设备拆除作业时，货厢坠落致使在底部作业的李发亮被压，经永康人民医院抢救无效死亡。死者李发亮，男，汉族，62岁，浙江省永康市东城街道**村人，是永康市金斯达门业有限公司员工。

当日市安监局接110指挥中心指令后，根据市政府授权立即牵头成立由市安监局、监察委、公安局、总工会、质监局组成的事故联合调查组，对事故展开调查。经过现场勘察、专家技术分析、询问相关人员、查阅有关材料综合研究，现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）永康市金斯达门业有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：9133078468313340X5，法定代表人：陈江波，成立日期：2008年12月24日，经营期限：2008年12月24日至2028年12月23日止，注册地址：永康市西城街道岭张村枫树头山。（实际租用步阳集团位于永康经济开发区九鼎路500号的厂房从事生产经营）。经营范围：木制防火门、木制室内门制造、销售，不锈钢门研发、制造、加工、销售。

（二）王克金，男，汉族，37岁，安徽省阜阳市颍州区人，大专文化，系永康市金斯达门业有限公司总经理，全面主持公司工作。

（三）施春火，男，汉族，62岁，浙江省永康市唐先镇人，初中文化，系永康市金斯达门业有限公司设备科长，分管设备管理工作（该土制升降设备拆除施工现场负责人）。

二、事故发生经过

2017年11月1日上午，永康市金斯达门业有限公司设备科科长施春火带领员工杨燕涛、李发亮准备拆除位于装甲门车间A装货平台的一台已停用的土制升降设备，在拆除设备过程中现场作业人员边想边干，采取将货厢升至与对重反绳轮相近高度位置，用一根直径8毫米钢丝绳将货厢悬挂到井道顶的两根矩形管上，对重则用环链手拉葫芦悬挂在梁上，其下方用方形管支撑。10点10分许，当完成以上操作之后施春火和杨燕涛正在商量下一步如何将悬挂于井道顶部的货厢放至地面时，用于悬挂货厢的两根矩形管承受不了货厢的重量，发生弯折变形，进而与工字钢之间发生脱焊，导致货厢坠落至井坑，期间恰好李发亮位于该深约1.6米的井坑内作业，其被坠落的货厢直接撞击、挤压，后经现场人员急救并送至永康市第一人民医院抢救无效死亡。

三、现场勘验情况、死亡原因及技术鉴定报告

（一）现场勘验情况：该土制升降设备采用常熟市顺达电梯曳引机厂生产的型号TJ250，载重量为3000KG的主机，货厢尺寸：长3.7米、宽3.2米、高2.7米，起升高度：7.4米，井道总高度：13.3米。用于临时悬挂货厢的两根矩形管一根掉落在货厢顶，套在其中间的直径8毫米的钢丝绳未断裂；另一根一头悬空挂在井道上方，且都已经弯折、变形严重。井道顶左右两边有两根矩形管焊接脱落遗留的痕迹。底坑深约1.6米，没有缓冲器，只放置一个轮胎，坑底现场有明显血迹，同时有一部作业用简易木制楼梯。

（二）由浙江省永康市公安司法鉴定中心出具的《鉴定文书》（永公司鉴（尸）字〔2017〕248号）鉴定意见：死者李发亮系生前遭受重物压轧头部、胸腹部等处致颅脑、及胸腹腔多脏器损伤死亡。

（三）经事故调查组的委托，由金华市特种设备检测中心对永康市金斯达门业有限公司11.1事故做出以下技术鉴定报告：

1、事故原因分析：在拆除这台事故升降设备过程中，将货厢升至与对重反绳轮相近高度位置，用一根直径8毫米钢丝绳将货厢悬挂到井道顶的两根矩形管上，对重则用环链手拉葫芦悬挂在梁上，其下方用方形管支撑。由于拆下对重反绳轮后曳引钢丝绳已完全松弛，货厢的全部重量靠直径8毫米钢丝绳承载在两根矩形管上，两根矩形管承受不了货厢的重量，发生弯折变形，进而与工字钢之间发生脱焊，导致货厢堕落蹲底。此时李发亮正好在底坑中，底坑未设置缓冲器，且没有足够的安全空间，其被坠落的货厢直接撞击、挤压致死。

2、鉴定结论：事故土制升降设备存在缺少层门及层门锁紧装置、货厢门、停层保护装置、上下极限开关、超载保护装置、下行超速保护装置、底坑缓冲器及安全空间不足等安全缺陷；使用单位管理不到位，在拆卸过程没有依照相关安全操作规程进行作业；死者安全意识淡薄等原因导致了事故的发生。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1、员工李发亮安全意识淡薄，在明知井道顶部悬挂有货厢的情况下，进入井坑底部。

2、永康市金斯达门业有限公司设备科科长施春火，在组织土制升降设备拆除作业时，未进行拆除方案的设计，盲目施工边想边干对悬挂货厢的两根矩形管承重力估计不足，致使货厢堕落蹲底。

（二）间接原因

1、永康市金斯达门业有限公司所使用的土制升降设备存在缺少层门及层门锁紧装置、货厢门、停层保护装置、上下极限开关、超载保护装置、下行超速保护装置、底坑缓冲器及安全空间不足等安全缺陷属于淘汰设备，且该土制升降设备拆除工程在未经设计情况下，安全设施没有与拆除工程进行同时设计、同时施工、同时投入使用，作业现场未安排专门人员进行现场安全管理。

2、永康市金斯达门业有限公司的主要负责人王克金，未认真履行法定的安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除存在的生产安全事故隐患。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，致使员工安全意识淡薄。

五、事故性质

这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）员工李发亮安全意识淡薄，在明知井道顶部悬挂有货厢的情况下，进入井坑底部是发生本次事故的直接原因，应负直接责任，因其在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）永康市金斯达门业有限公司设备科科长施春火，在组织土制升降设备拆除作业时，未进行拆除方案的设计，盲目施工边想边干对悬挂货厢的两根矩形管承重力估计不足，致使货厢堕落蹲底，对本次事故的发生负有主要责任，建议对其追究刑事责任。

（三）永康市金斯达门业有限公司所使用的土制升降设备存在缺少层门及层门锁紧装置、货厢门、停层保护装置、上下极限开关、超载保护装置、下行超速保护装置、底坑缓冲器及安全空间不足等安全缺陷属于淘汰设备，且该土制升降设备拆除工程在未经设计情况下，安全设施没有与拆除工程进行同时设计、同时施工、同时投入使用，作业现场未安排专门人员进行现场安全管理，违反了《安全生产法》有关规定，对本次事故的发生负有责任，建议安监部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

（四）永康市金斯达门业有限公司的主要负责人王克金，未认真履行法定的安全生产管理职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除存在的生产安全事故隐患。未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，致使员工安全意识淡薄，违反了《安全生产法》有关规定，对本次事故的发生负有责任，建议安监部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

七、整改意见和防范措施

（一）2017年11月1日，已由永康市安全生产监督管理局下发《现场处理措施决定书》（永安监管现决〔2017〕28号）责令永康市金斯达门业有限公司暂时停止拆除工程。要求企业开展全面的安全隐患排查及全员安全培训，拆除工程需进行设计，经专家论证审核后方可继续拆除。

（二）要求各镇（街、区）会同市质监局等相关部门做好对必威体育官方网站 领域内土制升降设备的排查，对发现的设备进行查封、取缔。

（三）事故的发生，暴露了安全培训不到位，安全管理欠缺，安全意识淡薄等问题，将该起事故通报给全市各镇（街、区），请各镇（街、区）严格落实企业主体责任，坚决防止类似事故再次发生。