2019年10月19日，在江阴港城经济区新港国际集装箱码头发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，市委市政府高度重视,要求认真开展善后工作,抚慰死者家属,尽快查明事故原因。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府批准成立了由市应急管理局牵头，纪委监委、公安局、总工会、福建省福州港口发展中心江阴港务站及江阴港城经济区管委会等部门参加的福州新港国际集装箱码头有限公司“10.19”一般物体打击死亡事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。调查组通过现场勘查、询问和调取监控录像多方取证，查明了事故原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、与事故有关的单位和个人

（一）福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司

福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司，社会统一信用代码：91350105MA2YKEGF3J，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：欧宝贵，住所：福州市马尾区港口路贸盛大厦1#楼店面AS01B-2(自贸试验区内)，注册资本：陆拾万圆整，成立日期：2017年09月15日，营业期限：2017年09月15日至2047年09月14日，经营范围：装卸搬运服务;室内外保洁服务;家政服务;化肥、农药、农膜、农业机械、农业生产用具的批发、代购代销。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

（二）福州新港国际集装箱码头有限公司

福州新港国际集装箱码头有限公司，类型：有限责任公司(中外合资)，住所：福清市江阴镇，法定代表人：陈剑钟，注册资本：43000万元人民币，成立日期：2001年11月28日，营业期限：2001年11月28日至2051年11月28日，经营范围：开发、建设、管理、经营福州江阴国际集装箱码头以及上述集装箱码头作业所需的所有辅助设施;为各类船只提供集装箱装卸服务,以及从事港区内运输,仓储和集装箱修洗;提供信息服务;经营港区内货运站、集装箱中转站和港区内保税仓储(以上涉及审批许可项目的,只允许在审批许可的范围和有效期限内从事生产经营)。

（三）李小林

李小林，男，汉族，1974年生，户籍住址：四川省南充市，系福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司指挥手，在本起事故中死亡。

（四）蔡远方

蔡远方，男，汉族，1986年生，户籍住址：福建省漳浦县，系福州新港国际集装箱码头有限公司岸桥司机，在本起事故相关的4#岸桥担任操作手。

二、事故发生经过及救援

2019年10月19日7时20分，在福州新港国际集装箱码头有限公司码头680米处靠泊着“东方祥”轮船，4#岸桥操作手蔡远方正在对其进行卸船作业，从该轮船上吊起集装箱，并与指挥手李小林确认后准备下放集装箱，此时李小林在4#岸桥外档步行。7时21分，李小林突然穿行至4#岸桥下第一车道作业区，同时蔡远方正在将吊起的集装箱下放至第一车道；7时22分，李小林步行至下放的集装箱下方，随后被集装箱碰倒、压住；7时23分，王大卫（拖车驾驶员）驾驶的拖车由东向西途径4#岸桥下方，发现该岸桥集装箱下有人，立即用对讲机通知蔡远方，蔡远方收到通知后立即提升集装箱，并将其移动至陆侧过道，并下机查看情况。7时29分，在场工人将事故情况上报值班主管，值班主管立即拨打120急救电话。8时11分，120医护人员现场通过诊断确认李小林死亡。

三、事故善后处理

事故发生后，福清市委市政府高度重视,要求认真开展善后工作,尽快查明事故原因并追究相关责任单位人员的事故责任，杜绝此类事故再次发生。市政府迅速成立事故调查组对事故原因进行调查，并要求属地认真做好事故善后工作。最终死者家属与福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司达成协议，双方达成谅解。

四、事故造成的人员伤亡与经济损失

本起事故共造成1人死亡，经济损失156万元。

五、事故调查组调查的事实

（一）福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司与福州新港国际集装箱码头有限公司的关系

福州新港国际集装箱码头有限公司（甲方）与福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司（乙方）签订了《（江阴港区）港口装卸承包合同书》，承包范围为：乙方根据甲方生产需要，从事甲方港口船舶集装箱装卸、船舶靠离泊码头的带缆和加水工作（系解缆船舶单证和供水签证工作由甲方负责）、其他辅助性和临时性作业任务。

双方同时签订《安全生产管理协议》，该协议规定甲方职责主要有：制定并告知乙方港区安全作业管理相关制度和安全操作规程；甲方负责港区安全生产统一协调、管理，负责监督管理乙方在港区的现场生产作业，审核特种作业人员操作证，考核乙方的安全生产条件和作业管理情况。乙方的责任有：1.严格落实自身安全管理主体责任；2.严格遵守港区交通规定；3.严格遵守港区作业现场安全管理规定（该条细项第2项规定：乙方要责成所属人员在作业过程严格遵守安全操作规程，不得违章作业、强令冒险作业……。第4项规定：乙方所属人员现场作业时应保持专注，严格按规定站位；应密切关注周围环境变化，严禁在工作岗位上做与生产无关的事宜，严禁将头、身体探入集装箱或货物下方……）。

（二）事故相关人员相关作业证持证情况

李小林，男，系福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司岸桥指挥手（即看头），特种设备作业人员证档案编号：FJA2018270815，有效期自2018年5月17日至2022年5月16日，2018年3月1日入职福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司并签订劳动合同，在江阴港区从事指挥手。

蔡远方，男，系福州新港国际集装箱码头有限公司岸桥司机（即操作手），特种设备作业人员证档案编号FJA2012031235，证件有效期至2020年6月24日，2008年9月1日入职，岸桥司机岗位培训期于2010年12月1日届满，并开始独立上岗。

（三）事故发生作业现场的相关情况

经现场勘查、询问调查并结合监控录像，获得以下关于事故作业现场的相关情况：本起事故发生时间为10月19日7时20分许，天气晴，作业现场光照及可见度良好；在操作手的视角内，指挥手李小林从岸桥外档穿入海侧第一车道的过程，都被正在下放的集装箱遮挡，李小林处于操作手蔡远方的作业视觉盲区内，李小林从岸桥外档穿入海侧第一车道前，未抬头观察岸桥吊具操作情况。

（四）新港集装箱码头装卸船相关作业安全规定

新港集装箱码头装卸船作业安全站位规定中有以下要求：1.在吊具运行轨迹下方左右各1米范围内严禁站人、任何车辆和作业人员严禁在岸桥轨道黄线区域内停留。指挥手李小林在吊具正在下放集装箱的过程中随意从岸桥外档穿入海侧第一车道，均违反以上站位规定。

六、事故原因和性质

（一）事故直接原因

经现场勘察和询问调查，福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司所属指挥手李小林违规作业，在吊装过程中随意进入处于操作手视觉盲区的岸桥下方作业车道，导致其被下放的集装箱撞倒并挤压，最终因伤势过重死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

安全生产培训教育不到位。福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司对操作手李小林安全生产培训教育不到位，导致其安全意识淡薄，违规作业，最终导致事故发生，故福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司对操作手李小林安全生产培训教育不到位是事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，福州新港国际集装箱码头有限公司“10.19”一般物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故有关责任人员和单位的处理意见与建议

（一）福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司。该公司作为福州新港国际集装箱码头港口装卸承包方，对员工对安全生产培训教育不到位，导致其安全意识淡薄，违规作业，最终导致事故发生，对该起事故负有主要责任，建议由福清市应急管理局依法对其进行行政处罚。

（二）李小林。作为福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司岸桥指挥手，违反码头岸桥作业站位规定，在吊装过程中随意进入处于操作手视觉盲区的岸桥下方作业车道，最终导致事故发生，对该起事故负有直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，建议免于对其进行处理。

八、防范措施

（一）福州经济技术开发区天泽劳动服务有限公司及福州新港国际集装箱码头有限公司要深刻反思，吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，认真做好总结反馈，针对本起事故，对员工进行有针对性地再培训、再教育，切实提升安全事故管控水平。要严格督促工人规范作业，对违章作为的行为要采取严厉措施，及时消除各类安全隐患，严格防范各类事故发生。

（二）进一步落实属地管理责任，夯实安全基础

江阴港城经济区管委会要全面落实安全生产属地管理责任，加强宣传教育和隐患排查力度，提高辖区内企业的安全意识；切实发挥第三方机构“购买服务”作用，强化对辖区内企业的监督检查工作，进一步加大安全生产检查力度，严格督促企业整改各类安全隐患,确保我市安全形势稳定向好。