2020年1月25日12时45分许，磁灶镇宝洋工业区福建省晋江市碧圣建材有限公司压制车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府《关于印发生产安全事故报告、处置和调查处理规定的通知》（晋政文〔2012〕51号）的有关规定，磁灶镇组成由陈国良副镇长任组长，镇纪委办、安办、劳动保障事务所、公安派出所和工会等单位人员为成员的事故调查组。调查组通过现场勘察、查阅有关资料、委托鉴定和多方调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范与整改措施。现将调查情况及处理建议报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位概况

福建省晋江市碧圣建材有限公司位于磁灶镇洋尾村宝洋路20号，公司成立于1993年4月19日，法定代表人：张金钟，统一社会信用代码：91350582154348560G，经营范围：生产、销售陶瓷制品、通风设备、塑料制品、电子元器件；普通货物运输代理服务；普通货物仓储服务；货物或技术的进出口服务。公司共有3条生产线，员工130名，事发时只有1条生产线作业，公司日常事务由总经理张铭泉负责。

（二）事发设备的相关情况

事发粉料输送线安装在福建省晋江市碧圣建材有限公司压制车间内，未见产品铭牌。该输送线为带式传动，粉料放置在输送带上的方格中，该粉料输送线传动带高度约70cm，宽约40cm。

根据福建省产品质量检验研究院出具的编号（2020）MJJD-0011技术鉴定报告鉴定意见：

1.受鉴的粉料输送线存在会对人体造成机械伤害的可能性，却未设置相应的安全防护装置，达不到GB 5083-1999标准要求，存在安全隐患。

2.受鉴的粉料输送线处存在会对人体造成机械伤害的可能性，却未设置安全标志，达不到GB 5083-1999标准要求，存在安全隐患。

3.受鉴的粉料输送线未设置紧急开关，达不到GB 5083-1999标准要求，存在安全隐患。

二、事故发生经过和救援情况

2020年1月25日12时45分许，由于其他工人告知压机开不起来，压制车间班组管理徐运河便去查看情况，看到压机里面已经没有粉料，随后就去2号料仓查看，发现料口被泥巴堵住，徐运河随即把料口拉开，往里面放料。由于发现李顺清不在岗位上，徐运河便开始找他，同时查看了一下波边带是不是有漏料。一会，徐运河发现李顺清卡在输送线波边带（无防护装置）压轮位置，徐运河赶紧上楼关闭输送线电源，呼叫其他人员帮忙，并报告企业负责人，随后拨打120急救电话。过了一会，119、110、120的工作人员到达现场，但李顺清经检查已经没有生命迹象。接到事故报告后，磁灶镇有关领导和人员立即赶赴现场了解情况，协调善后处理工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡（死者李顺清，男，土家族，重庆人，1962年10月19日出生）。

（二）直接经济损失情况

该起事故造成直接经济损失60万元（包括死亡赔偿费、丧葬费、交通费、处理事故相关人员食宿误工等各项法定费用）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

李顺清安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素预见不足，在输送线波边带边作业时，未注意自我保护，导致被卷进压轮致死。

（二）间接原因

1.福建省晋江市碧圣建材有限公司未能有效建立安全生产规章制度并督促落实，未能有效排查整改粉料输送线处存在的安全隐患，未能在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志，企业内部安全管理和教育培训不到位。

2.磁灶镇驻洋尾村干部未能有效督促辖区内企业开展安全隐患排查、整治。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故系一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）相关单位责任认定与处理建议

福建省晋江市碧圣建材有限公司未能有效建立安全生产规章制度并督促落实，未能有效排查整改粉料输送线处存在的安全隐患，未能在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志，企业内部安全管理和教育培训不到位，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法予以行政处罚。

（二）相关责任人责任认定与处理建议

1.李顺清，男，福建省晋江市碧圣建材有限公司压制车间工人，负责放粉料作业。经查，李顺清安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素预见不足，在输送线波边带边作业时，未注意自我保护，导致被卷进压轮致死，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究责任。

2.高绪照，男，福建省晋江市碧圣建材有限公司厂长。经查，高绪照未能依据岗位职责，督促、检查本厂的安全生产工作，粉料输送线安全隐患未能排查、整改，安全警示标志未能按照规定设置，对本起事故的发生负有一定责任，建议福建省晋江市碧圣建材有限公司按照相关规定对其予以处理。

3.黄文钦，男，福建省晋江市碧圣建材有限公司安全管理员。经查，黄文钦未能严格履行岗位职责，在安全检查、隐患排查、教育培训等方面组织落实不到位，对本起事故的发生负有一定责任，建议福建省晋江市碧圣建材有限公司按照相关规定对其予以处理。

4.陈永发，男，磁灶镇驻洋尾村干部，履行洋尾村安全生产管理工作职责。经查，陈永发在履职过程中，未能有效督促辖区内企业开展安全隐患排查、整治，致使相关隐患未能得到消除，对本起事故的发生负有一定责任，建议磁灶镇对其进行通报批评。

六、事故防范和整改措施

（一）福建省晋江市碧圣建材有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任，完善落实各项安全生产规章制度，加强一线员工的培训、教育与管理，设置相应的的安全防护装置和警示标志，及时消除隐患。

（二）洋尾村要认真吸取事故教训，开展此类事故的宣传教育，加强隐患排查力度、劝阻违法行为、整治各类安全隐患，并将有关情况及时上报。

（三）磁灶镇要从设施设备、规章制度、现场管理等方面全面开展安全隐患大排查大整治，要督促企业加强一线岗位员工的的经常性岗前安全教育，全面提高企业负责人及从业人员的安全生产意识和自防自救能力。