一、事件和调查概况

（一）事件概况

2017年4月8日1430时左右，闽狮渔07817在概位：117°56′E，23°57′N附近海域进行拖网时，网具被海底障碍物缠住，船尾钢绳因受力过大断裂，导致甲板上拖网钢丝绳打中分拣渔获的两名船员，造成两名船员受伤，该两名船员在返港途中死亡。该起事故属于一般事故。

（二）调查概况

根据农业部《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》（2012年第9号）第5条规定，经市政府同意，石狮市海洋与渔业局于2017年4月14日成立事故调查组。事故调查组通过现场勘验、查阅有关资料、询问相关人员，并聘请福建省水产研究所、福建省海洋与渔业经济研究会等专家对事故进行技术分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故的性质，提出对有关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。

二、当事方相关情况

（一）船舶概况

闽狮渔07817持有《渔业船舶检验证书》，证书编号：3505000161490，下次检验日期为2017年9月8日；《渔业船舶国籍证书》，证书编号：（闽狮）船登（籍）（2013）HY-100474号，有效期至2018年12月18日；《渔业捕捞许可证》，证书编号：（闽）船捕（2016）HY-100237号，证书有效期至2021年8月28日，核准作业类型为单船拖网。证书齐全有效。同时该船持有石狮市海洋与渔业执法大队核发的渔业船舶航行签证簿，航行签证有效期至2017年5月；石狮市公安局边防大队签发的出海船舶户口簿，证件有效期至2018年3月7日，以上证照均在有效期内，符合渔船出海条件。

（二）保险情况

闽狮渔07817于2016年8月31日投保，有效期至2017年9月17日。其中，该船投保一切险112.5万；人保48.5万/人（雇主责任险和附加补充责任险40万，附加意外伤害医疗险8.5万），共投保15人。

（三）船员配置基本情况

该船于2017年4月4日1700时许从祥芝中心渔港出海作业，船上有10名船员。其中，吴朝军担任该船船长，蔡良升任大副，蔡东升任轮机长，吴国杭担任大管理，其余的6人都是水手。经查，吴朝军持有四等船长证书，蔡良升持有四等大副证书，蔡东升持有四等轮机长证书，吴国杭持有四等大管轮证书，1名船员持有渔业船员专业训练合格证，5名船员未持有渔业船员证书。死亡人员陈辉明、李万春未持有渔业船员证书。

（四）事故船舶安全管理情况

1.石狮市海洋与渔业执法大队祥芝中队，对祥芝镇、蚶江镇的渔业船舶安全生产实行执法监管，经查阅2016年度祥芝镇渔港日常巡查检查情况、双随机工作执行情况、均可按《福建省渔业港口巡查工作暂行规定》及《福建省海洋与渔业厅关于印发<推广随机抽查规范事中事后监管实施方案的>的通知》并超额完成巡查检查工作安排。同时，祥芝中队在2016年9月3日、10月9日、2017年1月9日对闽狮渔07817渔船3次进行登船检查，同时多次督促并告知该船进行安全自检及渔业安全生产安全告知。

2.石狮市公安局祥芝边防派出所，负责沿海船舶、渔船进出港签证检查以及对港澳口、码头的治安管理等工作。经查阅相关工作检查记录，可按《福建省沿海边防治安管理条例》办理沿海船舶、渔船进出港签证工作，落实港口治安管理检查等工作。根据《福建省沿海边防治安管理条例》第十三条第一款第一项的规定，渔业船舶在非休渔期间进出船籍港的，每年办理两次进出港边防签证，石狮市公安局祥芝边防派出所在2017年3月7日、2017年3月12日对闽狮渔07817办理进出港边防签证，符合签证规定。

3.石狮市祥芝镇农业服务中心（渔业安全检查站），负责实施日常安全检查、督促责令整改隐患船舶。经查阅祥芝镇政府渔业安全生产工作检查情况，该站能认真履责及时完成检查任务，并利用多种形式进行宣传教育，按规定组织渔业船员参加培训，定期开展安全应急演练。同时，督促渔业船舶定期做好船舶自检工作并填写渔船自检表。石狮市祥芝镇渔业安全检查站于2016年7月28日、2017年3月2日曾对闽狮渔07817登船检查。

三、天气海况

风力6-7级，中浪，能见度一般。

四、事件基本要素分析认定

事件基本要素主要基于闽狮渔07817/07816船上人员及相关人员的询问笔录，并结合现场查勘等客观证据进行综合分析认定：

1.断裂钢索情况。事故中断裂的绳索为连接后甲板拖曳钢索在卸扣处受力过大发生断裂（约9.0米处），经调查，该绳索为贵州钢绳股份有限公司生产的“合成芯锌绳钢丝绳”产品，钢丝绳索直径24.5毫米，钢丝绳公称抗拉强度1470N/mm2、钢丝绳破断拉力总和标准值（最小）332.00kN、实际值371.68kN。断裂的后甲板拖曳钢索购买于2017年1月28日，后甲板拖曳钢索更换使用至本次事故断裂大约一个月左右，这次事故出海前刚进行检查保养，并涂了黄油。

2.拖网渔具破损情况。经勘验，“闽狮渔07816”和“闽狮渔07817”最后网次所使用的拖网网具破损严重，主要集中在网口部位，网口网衣上部破损相对较为轻微，身网网衣亦有不同程度的损坏。该网具由石狮市振益渔网织造有限公司生产。

3.事故发生时渔船拖速及捕捞渔获物情况。该船在事故发生时正在从事双船拖网作业，且已投妥网具并进行捕捞约20分钟，该船拖网航速为4海里/小时。双拖渔船作业通常拖网时间需2小时至3小时之间，且若拖网渔获物，则船速会明显下降，而闽狮渔07817/07816事发前并未存在以上现象，通过事后起网查看，至事故发生时该船最后网次尚未捕捞到渔获物。

4.作业区域。事故发生是两艘渔船在23°57′N，117°56′E海域附近作业，属于福建省底拖网禁渔线内。

五、事件经过

闽狮渔07187于2017年4月4日1700时许从石狮市祥农码头出港，与闽狮渔07186出海从事双船底拖网作业。4月8日0700时左右，两艘渔船转移到达23°57′N，117°56′E附近进行双拖网作业，1410时许闽狮渔07187/07816投放好最后一个网次，开始进行底拖网作业，拖网航速约4海里/小时。1430时，闽狮渔07817突发船舶顿挫现象，正在值班的大副蔡良升发现甲板上的钢丝绳由松弛变为受力状态，在前甲板处理渔获物的两名船员倒在甲板上，其中一名惠安籍船员倒在左舷第二鱼舱处，江苏籍船员倒在左舷第四鱼舱处（鱼舱编号从船艏向船尾方向）。随后，闽狮渔07817通过电台立即与在闽狮渔07816的吴朝军取得联系，要求赶紧起网，并对伤员进行救治，吴朝军责立即向石狮市祥芝镇渔业安全检查站报告，同时拨打12395水上遇险求救电话。

六、救助简况

事故发生后，闽狮渔07817船员立即对两名受伤人员进行检查，并把受伤人员抬到船员舱进行急救。此时惠安籍船员头部受伤，江苏籍船员手臂受伤。1450时左右两船起网并靠在一起，吴朝军到闽狮渔07817上继续做伤员救治工作，并立即先行返港救治船员，途中联系相关部门要求派直升机救助，闽狮渔07816则在事故海域整理网具后再行返港。2017年4月8日2100时左右闽狮渔07187抵达祥芝中心渔港，2140时左右闽狮渔07186抵达祥芝中心渔港。

石狮市海洋与渔业局接报后马上联系泉州市海洋与渔业指挥中心协调交通部东海第二救助飞行队，请求派出直升飞机救助。因事地海域离岸较近，经东海第二救助飞行队评估，建议闽狮渔07817直接在就近港口靠岸，将受伤船员送医院抢救，但由于伤势过重，两名船员在返港途中死亡。

七、事件损害情况

本次事件造成闽狮渔07817两名船员受伤，在返港送医途中死亡，死亡人员信息如下：

1.陈辉明，男，惠安县小岞镇新桥村人，身份证号码：35052119**********。未持有渔业船员证书。

2.李万春，男，江苏省东海县牛山镇曹林村人，身份证号码：32072219*********。未持有渔业船员证书。

八、事件原因分析

（一）直接原因

经委托技术分析：事故渔船为疏目快拖作业，事发时段拖速较快，突遇海底不明障碍物难于处置，使拖力超过后甲板拖纲绳索拖曳抗拉强度，导致“闽狮渔07817”渔船后甲板拖曳钢索发生断裂，造成在前甲板生产作业的两名船员受到曳纲突然受力意外击伤，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.闽狮渔07817船舶所有人吴朝军擅自雇用未取得渔业船员证书的人上船作业，安全生产责任落实不到位。

2.闽狮渔07817渔业船舶核准作业类型为单船拖网，该船所有人吴朝军擅自改变作业方式为双船拖网，且违反福建省底拖网禁渔区有关规定，擅自到禁渔区内非法从事捕捞生产。

3.事发时当班驾驶员处置不到位，未能及时发现拖曳障碍拖速出现异常等情况。

（三）事故性质

经调查组调查认定，石狮市“4·8闽狮渔07817触损事故”是一起渔业生产一般生产安全责任事故。

九、事故责任判定

1.该起事故中，虽然船舶所有人吴朝军能定期保养钢丝绳，在拖网过程中值班人员操作规范，但该船渔船功率大、网口高、网目大、拖速快，对拖曳作业的纲丝绳索抗拉强度要求高，拖纲绳索抗拉强度配置过低，以致在拖曳过程中突遇海底障碍物，纲丝绳索拉力负荷会在短时间内成倍上升，造成断裂。鉴于国家未明确规定海洋捕捞技术规范，该船符合大多渔船钢丝绳配备标准，建议由石狮市海洋渔业执法大队责令其更换更高强度的拖纲绳索，并对渔船易损属具进行定期保养维护。

2.闽狮渔07817/07816船舶所有人吴朝军擅自改变作业方式，违反福建省底拖网禁渔线的规定，擅自进入禁渔区线内非法从事捕捞生产，不熟悉该海域海底地形地貌，未及时发现船舶拖曳障碍异常情况，在此次事故中负有责任。建议石狮市海洋与渔业执法大队对其作出行政处罚决定，同时责令其限期整改，严格执行捕捞许可核准的作业方式，不得从事双船底拖网作业。

十、安全管理建议

1.闽狮渔07817船舶所有人吴朝军应加强日常雇用船员的管理，开展出海生产作业人员技能培训，强化船舶出航前检查及维修保养，确保渔船适航，严格按照《渔业法》及有关法律法规依法从事渔业捕捞生产，落实安全生产主体责任。鉴于闽狮渔07187船舶所有人吴朝军擅自招用未持有渔业船员证书的船员出海，建议海洋与渔业执法大队依法对其进行行政处罚。

2.祥芝镇人民政府要督促并做好组织渔业从业人员参加船员培训工作，组织开展各种形式的渔业安全生产betway必威官方网站 教育，进一步提高渔船船主及船员的安全生产意识，督促沿海镇船东、船长落实安全生产主体责任，确保安全生产。调查发现，包船村镇工作人员和祥芝镇农业服务中心(渔业安全检查站)在日常对船员持证的检查工作上有薄弱环节，因此建议祥芝镇政府要落实监督其镇属单位及其工作人员落实安全生产监管责任。同时，要深刻吸取“12·19”等渔业安全生产事故的教训，制定并落实专项整治方案，落实“网格化”管理。

3.祥芝镇农业服务中心和渔业安全检查站要加强宣传贯彻渔业安全生产政策法规;开展渔业船舶的安全设备配置、通导船载终端的安装、开机、使用和渔业船员持证情况等等的日常安全检查，并督促整改安全隐患，对拒不整改的报送市海洋渔业部门。

4.村镇工作人员要落实包船到人，开展渔业安全生产检查和宣教工作，做好敦促和落实包船船员参加渔业船员持证培训。

5.石狮市公安局祥芝边防派出所要加强出海渔民的管控，严格办理《出海船舶户口簿》及《出海船民证》，对未持有《渔业船员证书》的人员，禁止在渔业船舶上工作，不得发放《出海船民证》，并及时通报市海洋渔业部门。

6.石狮市海洋与渔业局及其执法大队要继续加大渔业船员培训力度，切实提高渔业从业人员专业技术betway必威官方网站 及专业技能。市海洋与渔业执法大队要加大执法力度，海陆联合，突出重点区域布防，从严查处雇用不符合从业条件人员出海从事捕捞作业行为。要利用联合执法行动有利时机，强化海上巡查检查，重点查处渔业船舶违规出海、违法生产情况，形成海上执法第一道屏障。同时要认真总结吸取近期发生的渔业安全生产事故的教训，举一反三，全面查找本辖区渔业船舶安全生产突出问题，制定落实具体的工作措施，加强渔业船舶安全生产风险管控。