2021年3月24日13时11分许，福建省漳州建华陶瓷有限公司制土工艺车间发生1起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，华安县政府成立以县委党史和地方志研究室副主任为组长，县纪委常委、县应急局副局长、沙建镇党委副书记为副组长，县纪委监察委、公安局、应急局、总工会等部门相关人员为成员的福建省漳州建华陶瓷有限公司“3·24”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

福建省漳州建华陶瓷有限公司成立于2010年，法人代表：吴思旭，注册资本5580万元，属于民营企业，注册地址：华安大洲工业园，是一家专业从事建筑陶瓷开发、设计、生产和销售为一体的建筑陶瓷砖生产经营企业。公司经营项目：陶瓷砖生产。

（二）事故现场基本情况

事故发生地点位于福建省漳州建华陶瓷有限公司制土车间，如下图所示：

1.1m

1m打泥机

0.8m

一楼平台是机械手和码垛工作面；二楼平台是泥饼破碎和制土工作面；三楼平台是抽浆和榨泥工作面。事故发生地点为二楼平台。

该制土工艺流程由福建省漳州建华陶瓷有限公司研制，2020年11月份建成运行，采用人工投料，12月份装配机械手、传送带等自动化设备，泥饼经输送带传送到二楼打泥机内进行破碎制成泥条，泥条由机械手码垛、搬运，再由输送带传送到打泥机内进行二次破碎制土，实现自动投料。事故发生前，机械手出现故障，因此采用人工进行投料。

调查组通过现场勘查，随机调取事故发生前十天监控录像，发现现场存在以下问题和隐患：

1.制土工艺车间建成后，未制定岗位操作规程；安全风险辨识不到位；未对张开武等人进行转岗安全教育培训和考核。

2.现场扶梯未安装扶手，员工可轻易从扶梯跨越到打泥机上，同时也存在意外坠入设备的风险；未见岗位风险告知卡和禁止攀爬、禁止跨越等醒目警示标志。

3.二楼操作平台狭小，设备左侧通道预留不足，泥条垛堆放后，工作人员无法通过。

4.通过随机查看监控录像发现，事故发生前，打泥机盖板经常处于打开状态，形同虚设。

5.3月23日监控录像显示，张开武因过道被泥条垛占用，于8时58分违章翻越打泥机（未启动），用气管吹扫泥条表面灰尘。

二、事故发生经过、救援及善后处置

（一）事故发生经过

现场监控录像显示，2021年3月24日13时11分许，福建省漳州建华陶瓷有限公司制土工艺车间员工张开武，从三楼与二楼之间的钢梯上跨越到已经启动的打泥机外壳上，双脚沿外壳边缘向里移动时，右脚不慎踩空，导致身体被设备卷入，至其当场死亡。

（二）事故救援经过

现场工人听见张开武喊叫声后，立即关停设备，向安全员、厂长、主要负责人等汇报，拨打120、110电话求救、报警。

接到事故报告后，华安县委、县政府高度重视，指派应急局、公安局、沙建镇人民政府相关人员立即赶赴事故现场，对事故发生及人员伤亡情况进行调查了解，做好死者家属安抚和善后工作。3月28日，死者家属签订赔偿协议并领取赔偿金，善后工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本事故共造成1人死亡。

死亡人员：张开武，身份证号532627xxxxxxxxxxxx，男，汉族，住址：云南省文山壮族苗族自治州广南县。

（二）直接经济损失情况

本事故共造成直接经济损失105万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

张开武安全意识淡薄，在打泥机处于启动状态、盖板未盖上的情况下，违章翻越，右脚不慎踩空，导致身体被机器卷入。其违章行为是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

福建省漳州建华陶瓷有限公司安全生产主体责任落实不到位。

一是采用新工艺、新设备时，未充分了解、掌握其安全技术特性，未制定岗位操作规程，未采取有效的安全防护措施，对从业人员的安全生产教育培训和考核不到位；二是对制土工艺车间风险辨识不到位，未设置岗位风险告知卡和明显的安全警示标志；三是生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未能及时发现并消除操作平台过道狭窄、打泥机盖板未盖上、楼梯无扶手等事故隐患；四是未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规则制度和安全操作规程，未能及时发现和纠正张开武违章操作行为。

（三）事故性质

经调查认定，福建省漳州建华陶瓷有限公司“3·24”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故责任人员的处理建议

1.张开武，男，福建省漳州建华陶瓷有限公司制土工艺车间员工，安全意识淡薄，违章操作，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.吴思旭，男，福建省漳州建华陶瓷有限公司法人代表，履行安全生产职责不到位，组织制定安全生产规章制度和操作规程不到位，制定实施安全生产教育培训和考核工作不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由华安县应急管理局依法依规予以行政处罚。

3.陈来声，男，福建省漳州建华陶瓷有限公司厂长（安全生产主要负责人），履行安全生产职责不到位，组织制定安全生产规章制度和操作规程不到位，制定实施安全生产教育培训和考核工作不到位，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，建议由福建省漳州建华陶瓷有限公司按照企业规章制度进行处理。

4.王磊，男，福建省漳州建华陶瓷有限公司安全员，履行安全生产职责不到位，组织拟定安全生产规章制度和操作规程不到位，组织安全生产教育培训和考核工作不到位，检查安全生产状况不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，未能及时制止和纠正违章操作行为，对事故的发生负有管理责任，建议由福建省漳州建华陶瓷有限公司按照企业规章制度进行处理。

（二）事故责任单位的处理建议

1.福建省漳州建华陶瓷有限公司，未严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规，落实企业安全生产主体责任。采用新工艺、新设备时，未充分了解、掌握其安全技术特性，未制定岗位操作规程，未采取有效的安全防护措施，对从业人员的安全生产教育培训和考核不到位；安全风险辨识不到位，未设置岗位风险告知卡和明显的安全警示标志；生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐患；未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能及时发现并纠正违章操作行为。对事故的发生负有责任，建议由华安县应急管理局依法依规予以行政处罚。

2.沙建镇人民政府，根据《华安县安全生产“党政同责、一岗双责”工作机制》规定，责成沙建镇人民政府向华安县人民政府作出深刻书面检查，并抄送县安办。

3.华安县应急管理局，根据《华安县安全生产“党政同责、一岗双责”工作机制》规定，责成华安县应急管理局向华安县人民政府作出深刻书面检查，并抄送县安办。

六、事故整改和防范措施建议

针对此次事故暴露出的问题，为认真吸取此次事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）深刻吸取事故教训。沙建镇人民政府要组织辖区陶瓷生产企业特别是福建省漳州建华陶瓷有限公司，深刻吸取事故教训，举一反三，认真开展事故警示教育，牢固树立安全生产红线意识，正确处理安全与生产、安全与效益的关系，深化安全生产大排查大整治大提升和专项整治三年行动，切实强化安全生产主体责任落实，杜绝类似事故再次发生。

（二）全面落实安全生产主体责任。福建省漳州建华陶瓷有限公司应全面落实安全生产主体责任，进一步建立健全并严格落实安全生产管理规章制度和安全操作规程，教育和督促从业人员严格遵守，按章操作；采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解掌握其安全技术特性，采取有效的安全防范措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；要扎实做好新员工、转岗员工安全生产三级教育培训，经考核合格后方可安排上岗作业；要细化实化安全风险辨识管控措施，做好作业场所和岗位危险因素、防范措施以及事故应急措施告知工作；要健全完善生产安全事故隐患排查治理制度，开展经常性安全检查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）加大安全监管力度。华安县应急管理局、沙建镇人民政府要以习近平总书记有关安全生产重要论述为指南，持续深入开展安全生产大排查大整治大提升和专项整治三年行动，不断强化党政领导责任、部门监管责任、属地管理责任落实，切实加大安全监督管理和执法力度，扫清监管盲区、死角，提升监管执法水平，对发现的事故隐患，要一抓到底、见底清零，对安全生产非法违法行为，要有违必究、纠违必严，有效防范遏制各类事故发生，确保安全生产形势持续稳定。