2018年11月30日下午13时30分许，位于南靖县梅林镇双溪村下角组的南靖县下礤河水电站发生1人死亡事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）要求，以及南靖县人民政府领导的批示，县政府成立了南靖县“11.30”一般安全事故调查组（以下简称南靖县“11.30”事故调查组）对该起事故进行调查，由县安办副主任、县安监局副局长阮艺杰担任组长，县经信局主任科员周天才任副组长，成员由县公安局、总工会、安监局、经信局、人社局等部门人员组成，并邀请县纪委监委派员参与事故调查工作。

一、事故企业基本情况

（一）涉事企业相关情况

1、下礤河水电站，位于南靖县梅林镇双溪村下角组，为单机组、装机容量为200千瓦的水力发电厂。该水电站于2002年4月19日由梅林镇磜头村人董如朋注册成立，2016年6月13日变更法人代表为董玉龙，企业类型为个人独资企业，统一社会信用代码：91350627738038822D。

2016年9月22日，下礤河水电站跟国网福建南靖县供电有限公司签定了购售电合同，合同中载明“电站与电网产权分界点在35KV梅林变10KV科岭线磜头支线#8+3杆向电站侧延伸20厘米处”。

2、国网福建南靖县供电有限公司，办公室地址位于南靖县山城镇人民路7号，于2007年08月22日在福建省南靖县工商行政管理局注册成立，注册资本为1500万人民币，统一社会信用代码：913506276650842886;营业执照号码：913506276650842886。主要经营南靖县行政区域内（不含靖城镇部分）110千伏及以下城乡电网购售电、供用电经营业务，电网调度与运行管理，输、变、配电工程施工、安装、运行、检修、维护。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3、福建雄峰电力工程有限公司，注册地址为南平市三元二路50号303室，该公司成立于2006年6月，类型为有限责任公司，法定代表人为余玉松，注册资本一千两百万元，统一社会信用代码:91350700789010803N;工商注册号：350700100007860;营业期限2006年6月1日至2026年5月31日;登记机关：福建省南平市工商行政管理局;经营范围110KV及以下送变电工程施工：中小型水力发电站安装;民用建筑工程施工;电气设备（不含特种设备）安装;通信管道线路工程施工与设计;电力物资批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营）。

通过福建省电力招投标，福建雄峰电力工程有限公司中标南靖县内电力工程施工。

（二）事故水电站设备设施情况

下礤河水电站由发电站厂房、变压器、连接和并网线路组成。变压器与发电站厂房距离较远，用两根电杆架设在荒坡上，变压器离地3米左右，周边杂草较高，一条小路从变压器所在电杆前经过。发电站厂房为单层砖混结构，面积约40平方米，厂房内主要设施有水轮机、发电机、一个配电柜、一个控制柜，无制定安全生产责任制、岗位操作规程等各项规章制度，无安全管理台账。该水电站除厂房可上锁之外，整体无院落，属开放型。

（三）事故水电站变压器日常维护情况

自2016年6月董玉龙购买下礤河水电站后，无安排人员对变压器等重要设备日常维护，无变压器日常维护记录。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故经过

2018年11月29日

根据事先安排，在书洋镇供电所监督下，雄峰电力工程公司派遣叶志鸿施工队（第6队）和陈志敏施工队（第9队）共约47人，在梅林镇进行10KV梅岭线、10KV科岭线、10KV长塔线等线路的改造施工。这次施工，把淼鑫、海龙水电支线的供电线路由梅一线改为长塔线；把下礤河水电支线的供电线路由科岭线改为梅岭线。

淼鑫、海龙水电支线是专线，该支线上只有淼鑫水电站和海龙水电站2个用户；而下礤河水电支线有居民用电，有下礤河水电站等，用户比较复杂。

29日傍晚6点半左右施工完成、电网送电。调度中心发出指令，要求各受令人通知受电力施工而断网的相关水电站可以并网发电。其中，元竹水电站、下礤河水电站、红斜溪一级水电站的受令人同为农电工董元竹。

29日晚上8点左右，淼鑫、海龙水电支线上的用户--海龙水电站的运行工魏增兴发现水电站发电不能并网，报告管理员王盛发。王盛发于当晚8点20分用手机打给国网福建南靖县供电公司调度中心申告故障。当晚8点24分，县供电公司调度中心值班人员王子明拨打书洋镇供电所值班电话，告诉接电话的值班人员陈志坚，淼鑫、海龙水电支线的用户申告故障，要书洋镇供电所派人前去处理。陈志坚向书洋镇供电所副所长简铭华报告，简铭华当晚将魏长庚（淼鑫水电站管理员、也是海龙水电站运行工）的手机号码通过微信发给雄峰电力工程公司常驻书洋的陈志敏施工队（9队）现场负责人阮智杰，要阮智杰前往水电站，查看是否为当天电力施工导致故障。

据事后调查，11月29日电力施工结束后，接入淼鑫、海龙水电支线、下礤河水电支线的供电线路相序与施工前反相，造成淼鑫水电站、海龙水电站和下礤河水电站均无法并网发电。淼鑫、海龙水电支线上的用户于11月29日晚8点多向国网福建南靖县供电公司调度中心申告故障，下礤河水电支线至12月3日中午才有一家用户（魏翠芳碾米作坊）向书洋镇供电所申告故障）。

2018年11月30日

书洋镇供电所当天抢修值班为：正班（或称A班）是简万亮和杨艺东，副班(或称B班)是董元竹和郭志林，上午四人均有签到，无请假。

上午8点多，书洋镇供电所召集员工开所务会，所长赖春旋、副所长简铭华、农电工董元竹等共24人参加，国网福建南靖县供电公司派人到会宣贯投诉防范等事宜，阮智杰代表雄峰公司施工队参加会议。会议快结束时，副所长简铭华说起淼鑫、海龙水电支线（专线）上的用户并网故障，再次要阮智杰前往故障用户查看原因。

上午8点54分，阮智杰打电话给海龙水电站的魏长庚，告知上午会前往处理故障。会后，供电所邹楚雄安排阮智杰开他的勘察车（车牌号闽DQ8W88）与值副班的郭志林一起到书洋镇赤洲村，处理赤洲4#变三相电不平衡问题。处理完赤洲4#变后，阮智杰载郭志林回到书洋镇供电所，两人向邹楚雄汇报处理情况。

上午11点整，董元竹打阮智杰手机，说在梅林镇区等他。

上午11点20分，独自开勘察车去梅林的阮智杰在梅林信用社旁见到董元竹。董元竹询问阮智杰是否要去梅林村背陇组的淼鑫和海龙两个水电站查看不能并网问题，得到肯定的回答后，董元竹表示也要去，就坐上了阮智杰的勘察车。两人先到淼鑫，管理员魏灿生在场。打开跌落式熔断器后，阮智杰对调变压器高压端线序，故障排除；在不远的海龙水电站，阮智杰用相同的方法排除并网故障。

中午12点20分左右，两人开车离开水电站，前往镇区美林春饭店。午饭后，董元竹要阮智杰开勘察车载他到离镇区不远的双溪村下角组。当勘察车行驶至双溪桥头时，遇到董元竹的哥哥董均竹（董玉龙父亲）推着摩托车在往镇区的路上。董元竹用客家话询问董均竹要去哪里，董均竹回答要去镇区修理摩托车，而后各自继续前行。

下午13点20分左右，阮智杰根据董元竹指引把车开到下角组33号后面一处岔路口，董元竹先下车走向下礤河水电站，阮智杰因为地方小、难停车而晚下车。

下午13点30分左右，寻找董元竹的阮智杰走到半路听到一声惨叫，跑了十多米，拐了弯，看到董元竹已经躺在下礤河水电站变压器下方的地上不省人事，周围没有其他人。

（二）应急事故救援情况

据雄峰电力工程有限公司阮智杰陈述：事情刚发生时他情绪慌张、只顾着给供电所所长赖春旋打电话、报告事情、催促快来人帮忙，没有做有效的心肺按压。因阮智杰对所处位置不熟悉，经赖春旋和简铭华多次电话询问，距事发半小时以后，赖春旋和简铭华第一批赶到现场。赖春旋和简铭华轮流对董元竹做心肺按压，并一边试图联系董元竹家属。第一个联系上并赶到现场的是董元竹的妹夫黄友文，黄友文到达现场后再过约20分钟，赖春旋叫来的书洋镇卫生院救护车经多次电话询问后找到出事位置，之后由到场的医护人员施救。他们边抢救边就近送医，在梅林卫生院短暂救治，已表现瞳孔散大、心脏停搏。应董元竹家属、同事等人要求，又转移到县医院。傍晚17时许，在县医院确定无法医治，身亡。17时20分，董元竹的侄子、同时也是下礤河水电站的法人代表董玉龙拨打110报警，梅林派出所出警。

（三）善后处置情况

该事故发生后，国网福建南靖县供电有限公司领导多次前往董元竹家里看望家属，协商丧葬、相关赔偿等事宜。梅林镇党委政府，书洋法庭，县工信局等单位的领导也多次主持双方调解，未果；经第三方司法鉴定（闽南司法鉴定所），董元竹为电击死。目前，死者遗体在县殡仪馆未火化。

三、事故人员伤亡（死亡1人）

事故共造成董元竹1人死亡。

董元竹，男，汉族，1964年3月21生，身份证号码：3506271964********，家庭住址：梅林镇磜头村背头坪18号102室，生前是国网福建南靖县供电有限公司书洋镇供电所农电工。其职责是到责任区域用户抄电表、收取电费。事发前，董元竹的责任区域是书洋镇曲江村和梅林镇双溪村。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）事故直接原因

下礤河水电站法人代表董玉龙长期在外经商，其叔叔董元竹参与下礤河水电站经营管理；2018年11月30日书洋镇供电所无工作指派董元竹。董元竹作为农电工，未遵守国网福建南靖县供电有限公司工作纪律，违反操作章程（《营销现场作业“九不干”》）等规定，擅自操作高压设备；作为下礤河水电站经营管理参与者，未向国网福建南靖县供电有限公司调度中心或书洋镇供电所申告下礤河水电站并网故障，自行操作水电站变压器。董元竹操作下礤河水电站变压器触电是死亡的直接原因。

（二）事故间接原因

1、雄峰电力工程有限公司，安全管理责任制落实不到位，对其常驻书洋镇施工队现场负责人阮智杰管理不善，擅自载非本公司人员参与故障勘察；该公司对电力施工管理不严，2018年11月29日的电力施工导致梅林镇主输电线路接入淼鑫、海龙水电支线和下礤河水电支线的相序与施工前反相，且未及时发现、未通知相关单位和人员，存在事故隐患，是董元竹死亡的间接原因。

2、国网福建南靖县供电有限公司书洋镇供电所对员工疏于管理，落实考勤制度不到位，落实《营销现场作业“九不干“》规定不到位，致其员工董元竹，违反工作纪律和操作章程，未受供电所指派，擅自在下礤河水电站操作高压设备。书洋镇供电所对员工疏于管理是董元竹死亡的间接原因。

（三）性质认定：因董元竹参与下礤河水电站经营管理，自行在下礤河水电站操作高压设备，违反操作规程，触电致死，属下礤河水电站的生产安全事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）、事故责任认定

1、下礤河水电站，企业安全管理主体责任落实不到位，企业法人代表董玉龙对其私有产权管理不善，对董元竹的死亡负有主要责任。

2、雄峰电力工程有限公司安全管理责任制落实不到位，对员工阮智杰管理不善，私自允许非本公司人员参与施工勘察；对施工管理不严，导致施工后接入淼鑫、海龙水电支线和下礤河水电支线三相电与施工前反相，造成下礤河水电站并网故障，促使参与下礤河水电站经营管理的董元竹前往事发地变压器查看，对董元竹的死亡负有次要责任。

3、国网福建南靖县供电有限公司考勤制度落实不到位，其书洋镇供电所对员工疏于管理，致董元竹在上班时间做与本职无关的事情，对董元竹的死亡负有次要责任。

4、董元竹，作为农电工未遵守国网福建南靖县供电有限公司规章制度，违反《营销现场作业“九不干“》等规定，擅自操作高压设备；作为下礤河水电站经营管理者，未向国网福建南靖县供电有限公司调度中心或书洋镇供电所申告下礤河水电站并网故障，自行操作水电站的变压器。董元竹对自己的触电死亡负有一定责任。

（二）、对事故责任者的处理建议

1、下礤河水电站，企业安全管理主体责任落实不到位，发生一起一般安全生产事故，建议由县有关必威体育官方网站 部门对其行政处罚。

2、雄峰电力工程有限公司安全管理责任制落实不到位，对员工阮智杰管理不善；对施工质量管理不严，建议由电力必威体育官方网站 主管部门对其行政处罚。

3、国网福建南靖县供电有限公司考勤制度落实不到位，其书洋镇供电所对员工疏于管理，致董元竹在上班时间做与本职无关的事情，建议责令国网福建南靖县供电有限公司追究其书洋镇供电所所长、分管生产副所长的管理责任。

4、死者董元竹，作为农电工未遵守国网福建南靖县供电有限公司规章制度，违反《营销现场作业“九不干“》等规定，擅自操作高压设备；作为下礤河水电站经营管理参与者，未向国网福建南靖县供电有限公司调度中心或书洋镇供电所申告下礤河水电站并网故障，却自行操作水电站变压器。董元竹对自己的触电死亡负有一定责任，鉴于事故中已死亡，不再追究个人责任。

六、事故防范和整改措施

1、国网福建南靖县供电有限公司要严肃规章制度的落实，开展纪律整顿，加强对各供电所的纪律管理、加强对农电工队伍的管理；要进一步明确抢修班组的工作时间、工作范围等，进一步明确并网水电站的故障申告流程以及故障维护的各自责任；加强对电力工程施工单位的安全管理，厘清各供电所与施工队的工作职责界线。

2、雄峰电力工程有限公司要组织一次全面的安全教育培训，吸取事故教训，完善施工流程和施工质量确认，避免再次发生类似的安全隐患。

3、县水利局要加强水电站必威体育官方网站 安全监管，要在全县开展水电站安全综合整治，督促全县水电站企业确实吸取本次事故教训，举一反三，进一步深化水电必威体育官方网站 综合整治大行动活动。要督促指导下礤河水电站开展全面的安全检查，深入开展隐患排查治理和安全教育培训。

4、下礤河水电站要深刻吸取事故教训，严格履行企业安全生产主体责任，全面停产整顿，彻底排查整改各类隐患。一要制定完善各项规章制度和操作规程，落实全员安全生产责任制；二是认真开展从业人员培训，具备与从事岗位相适应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力；三要建立完善隐患排查治理制度，结合全县开展的安全隐患综合整治大行动，进行隐患自查自纠，采取有效措施，切实消除安全隐患。