2021年9月9日17时20分许，位于永春县达埔镇光烈村，泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段钢筋加工场内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《建设工程安全生产管理条例》等有关规定，经县政府同意，9月14日，成立了由永春县应急管理局牵头，永春县交通运输局、住建局、公安局、人力资源和社会保障局、总工会和达埔镇政府等有关单位人员组成的泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段“9·9”机械伤害事故调查组，并邀请永春县纪委监委、人民检察院派员参与，同时聘请三名专家对本起事故进行技术鉴定工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位、责任人员的处理建议及事故防范和整改措施，形成了事故调查报告。

一、工程项目及相关单位概况

（一）工程项目概况

泉南国家高速公路永春互通至汤城枢纽段及沙厦国家高速公路德化至汤城枢纽段改扩建工程（以下简称泉南及沙厦高速公路改扩建工程）A2合同段起点位于泉南线泉州市永春县达埔镇（桩号K9+061.50），经光烈村、东园村，设达埔互通接规划建设横七线，而后跨越桃溪，改造岩峰枢纽互通接入现有泉南线，之后沿现有高速拼宽改建为双向八车道，至汤城枢纽互通（桩号YK21+688.974=运营桩号K84+266），路线全长12.623公里（以右线计）。本合同段全长13.648公里，其中泉南线12.623公里、沙厦高速1.025公里。桥梁1.63km/6座（不含互通主线桥梁），互通4处，分别是达埔互通、岩峰枢纽互通、蓬壶互通、汤城枢纽互通。至9月9日止，A2合同段已完成约50%的路基开挖、20%的挡土墙和桥梁桩基，以及部分系梁、承台等施工。

该工程A2合同段钢筋加工场位于永春县达埔镇光烈村，莆永高速达埔大桥桥尾处（原天马山隧道弃土场），占地面积5500㎡，主要负责A2合同段范围内所有结构物的钢筋加工任务。采用采光透明瓦顶棚，四周采用彩钢瓦围闭以避免雨水飘入场内，并设通风采光窗口。加工场内设置两条生产线，配备2台5T桁吊及2台10T桁吊。钢筋棚采用轻钢结构搭建100m×55m（含两侧滴水檐），起拱线高度8.5m，分左右两个区域，单个加工棚跨径27m，钢筋加工场设置原材料堆放区、钢筋加工制作区、成品及半成品堆放区、废料区、运输及安全通道。

该项目由福建省交通建设质量安全中心进行工程质量安全监督。

（二）建设单位

泉州达顺高速公路建设有限公司成立于2018年5月16日，公司党总支书记、总经理、法定代表人吴某鸿，公司地址：福建省泉州市丰泽区北峰街道肖厝社区泉州北征管所，经营范围：负责泉州境内公路工程施工总承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；公路路面、路基、交通工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；公路运营服务；公路养护服务；对交通运输业的投资；机电工程施工总承包相应资质等级承包工程范围的工程施工等。

（三）施工单位

中国建筑第六工程局有限公司于2020年7月8日与泉州达顺高速公路建设有限公司签订《高速公路建设项目施工合同》（泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段施工总承包合同），合同编号：2020070801。

中国建筑第六工程局有限公司成立于1987年4月27日，法定代表人张某民，公司地址天津市河东区八纬路219号，属央属企业。具有建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级、公路工程施工总承包特级资质，建筑必威体育官方网站 （建筑工程）甲级设计资质、市政必威体育官方网站 甲级设计资质和公路必威体育官方网站 甲级设计资质，同时具有机电工程施工总承包壹级资质、铁路工程、水利水电工程施工总承包叁级资质，建筑装修装饰、地基基础、钢结构、桥梁、公路路面工程等专业承包壹级资质以及隧道工程、公路路基工程、环保工程等专业承包叁级资质，可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务，上述证照均在有效期内。

该公司负责泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段工程项目建设管理，并成立项目经理部进行施工组织与管理。泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段项目经理部成立于2020年7月27日，下设综合管理部、工程技术部、计划合同部、安全环保部、物资设备部、农民工工资管理办公室、工地试验室等职能部门。项目经理邱某钰，项目副经理班某，分管安全副经理苏某林，总工程师张某旗。

（四）监理单位

东北林业大学工程咨询设计研究院有限公司于2020年6月19日与泉州达顺高速公路建设有限公司签订《土建工程施工监理合同协议书》，合同编号：2020072902。

东北林业大学工程咨询设计研究院有限公司成立于1993年10月11日，法定代表人潘某平，公司地址：哈尔滨市香坊区和兴路26号，经营范围：市政工程、公路工程、林业工程、建筑工程、风景园林工程设计；工程咨询；城市规划编辑；房屋建筑工程、市政公用工程监理及相应类别建设工程的项目管理、技术咨询；公路水运工程质量检测；公路工程监理、特殊独立大桥专项监理；土木工程技术开发；沿途工程勘察。

东北林业大学工程咨询设计研究院有限公司成立泉南及沙厦高速公路改扩建工程J总监办，负责A1、A2、A3、G合同段监理工作，注册监理工程师安某任总监理工程师，全面负责履行项目建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。安全监理员于某负责A2合同段钢筋加工场和三集中场地的现场安全巡视工作。

（五）劳务分包单位

泉州民缘建筑劳务有限公司于2020年11月15日与中国建筑第六工程局有限公司签订劳务分包合同。合同编号：HN-QNGS-FB-006。

泉州民缘建筑劳务有限公司成立于2015年8月26日，法定代表人叶某明，公司地址：福建省丰泽区泉秀街道御淮华庭6号楼商业裙楼301单元办公A区-04，经营范围：建筑劳务分包；建筑工程施工；室内外装修工程设计与施工；建筑材料，五金交电，化工产品（不含危险化学品及监控化学品）批零兼营。

泉州民缘建筑劳务有限公司泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段钢筋加工班组负责该合同段的钢筋集中加工日常工作。钢筋加工场负责人熊某卫负责项目工程日常施工以及与A2合同段项目部联系协调工作；现场管理员周某负责工人上下班和施工现场管理；黄某健负责工人劳务管理和工资等后勤工作。

泉州民缘建筑劳务有限公司于2020年9月5日与山东方特路桥设备有限公司签订《商品销售合同》（合同编号：YGT20200905），购买了全自动数控弯箍机等设备。

山东方特路桥设备有限公司负责《商品销售合同》范围内全自动数控弯箍机等设备的生产、安装，并对泉州民缘建筑劳务有限公司泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段现场管理员周某进行现场培训，再由周某对泉州民缘建筑劳务有限公司弯箍机操作工沈某忠进行培训。

二、事故经过和救援情况

（一）事故经过

2021年9月9日17时许，在泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段钢筋加工场，沈某忠使用桁吊将盘圆钢筋吊装放入放料转盘，设置数控钢筋弯箍机相关参数，并试生产钢筋成品，再校正相关参数，使成品符合设计要求。17时20分许，沈某忠操作使用数控钢筋弯箍机进行钢筋加工作业时，盘圆钢筋卡入转盘立柱内侧，数控弯箍机电机持续运转，弯箍机相对被拉倒，砸到在边上的黄某贤（死者，系沈某忠岳父）。

（二）事故救援情况及事故报告过程

2021年9月9日17时20分许，事故发生后，沈某忠和现场工人立即使用桁吊将倾倒的数控弯箍机吊起，对黄某贤进行抢救并拨打120急救电话，同时电话通知管理人员周某事故情况。

17时22分许，周某到达钢筋加工场查看事故情况，并电话通知钢筋加工现场负责人熊某卫，熊某卫立即到达现场处置，并同时向泉州民缘建筑劳务有限公司苏某旋和施工单位工程部经理李某鹏电话汇报，李某鹏正在通话中无法拨通。

17时24分许，李某鹏接到苏某旋电话告知钢筋加工场内发生事故后，电话通知项目集中场站管理人员徐某亮前往现场，本人也立即从岩峰枢纽互通东园村民事调解现场赶往钢筋加工场。

17时30分许，徐某亮到达钢筋加工场，了解事故情况，立即电话向李某鹏汇报现场情况。

17时40分许，李某鹏到达钢筋加工场事故现场，安排现场人员做好抢救、处置工作并上报公司领导。

17时45分许，120救护车到达事故现场，医务人员对黄某贤进行抢救，黄某贤经抢救无效后死亡。

17时56分许，沈某忠拨打110报警电话，声称黄某贤被弯箍机压倒，医务人员已确认死亡。110指挥中心接警后进行转报。

18时许，永春县公安局达埔派出所、达埔镇政府接110警情后立即赶到现场，经初步核实后向县委县政府总值班室、县应急局、县交运局报告。县委县政府总值班室、县应急局按照规定上报事故情况。

事故发生后，县高速办、交运局、达埔镇政府等单位工作人员立即赶到事故现场，协同建设单位、施工单位和劳务分包单位负责人做好遇难者家属安抚、事故处置等工作。

经评估，本次事故应急救援处置工作到位。

三、人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，直接经济损失986730元。

遇难者黄某贤，男，群众，69岁，籍贯莆田市，钢筋加工场外来人员。

事故发生后，泉州民缘建筑劳务有限公司积极按国家有关规定对死者直系亲属给予抚恤补偿，9月21日完成所有善后处理工作。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

泉州民缘建筑劳务有限公司数控弯箍机操作工沈某忠在将盘圆钢筋吊装放入放料转盘后，没有将增设的六根钢筋全部插入立柱内，放料转盘运作时盘圆钢筋卡入转盘立柱内侧，造成放料转盘不能转动，而弯箍机电机持续运转，同时，盘圆钢筋转盘放置在原料钢筋堆放区内，导致原料钢筋堆放区围挡槽钢卡住转盘，弯箍机相对被拉。且沈某忠未及时应急停止弯箍机运行，导致弯箍机侧翻。黄某贤未经同意擅自进入钢筋加工现场，且在数控弯箍机被拉侧翻时，未采取正确的避险措施，反而靠前试图扶正弯箍机，导致被砸压致死。

（二）间接原因

1.泉州民缘建筑劳务有限公司对钢筋加工场的安全管理落实不到位。对沈某忠未经报备同意就私自将黄某贤带入封闭式施工的钢筋加工场，未能及时发现并制止。

2.泉州民缘建筑劳务有限公司安全风险管控不到位。在收到中国建筑第六工程局有限公司泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段项目经理部的整改通知后仍未整改，未采取有效手段确保放入盘圆钢筋时将增设的六根钢筋全部插回转盘立柱内，对该风险可能造成的后果严重性认识不足，造成安全隐患。

3.泉州民缘建筑劳务有限公司安全教育培训不到位。沈某忠虽然有接受现场管理员周某的培训，但培训效果差，在紧急状况下未能有效应急处置。

（三）事故性质

经调查和分析，认定本起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定、事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故相关责任单位的责任认定及处理建议

泉州民缘建筑劳务有限公司对钢筋加工场的安全生产主体责任落实不到位，未能及时发现并制止黄某贤私自进入封闭式施工的钢筋加工场；安全风险管控不到位，在收到中国建筑第六工程局有限公司项目经理部的整改通知后仍未整改，未采取有效手段确保放入盘圆钢筋时将增设的六根钢筋全部插回转盘立柱内；对工人沈某忠安全教育培训不到位。对事故的发生负有重要责任。建议由永春县应急管理局依法予以行政处罚。

（二）对事故相关责任人员的责任认定及处理建议

1.黄某贤，男，群众，系钢筋加工场外来人员。经查，黄某贤未经报备同意就私自进入封闭式施工的钢筋加工场，且在数控弯箍机被拉侧翻时，未采取正确的避险措施，反而靠前试图扶正弯箍机，导致被砸压致死。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2.沈某忠，男，系泉州民缘建筑劳务有限公司泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段钢筋加工场弯箍钢筋加工班组操作人员。经查，沈某忠未经报备同意就私自将黄某贤带入封闭式施工的钢筋加工场；沈某忠在将盘圆钢筋吊装放入放料转盘后，没有将增设的六根钢筋全部插入立柱内，在操控弯箍机运行时，没有发现盘圆钢筋已卡入转盘立柱内侧的危险状态，弯箍机电机持续运转，弯箍机相对被拉，且未及时应急停机，导致卡住钢筋拉动弯箍机侧翻。对事故的发生负有重要责任，建议由泉州民缘建筑劳务有限公司按照相关规定予以严肃处理。

3.叶某明，男，系泉州民缘建筑劳务有限公司法定代表人、主要负责人、董事，全面负责公司安全生产工作。经查，叶某明未落实本单位安全风险管控措施，未能督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议由永春县应急管理局依法予以行政处罚。

4.周某，男，系泉州民缘建筑劳务有限公司泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段钢筋加工场现场管理人员。经查，周某安全防范意识不强，对现场管理不到位，未能及时发现并制止外来人员进入封闭式施工的钢筋加工场；对盘圆钢筋在堆积较高和松垮时会卡入放料转盘立柱内侧可能造成的后果认识不足，未采取有效手段确保放入盘圆钢筋时将增设的六根钢筋全部插回转盘立柱内。对事故的发生负有重要管理责任，建议由泉州民缘建筑劳务有限公司按照相关规定予以严肃处理。

5.熊某卫，男，系泉州民缘建筑劳务有限公司泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段钢筋加工场负责人，全面负责钢筋加工场的安全生产工作。经查，熊某卫对钢筋加工场的安全管理落实不到位，未采取有效措施制止外来人员进入封闭式施工的钢筋加工场；未落实项目经理部的整改通知事项，未采取有效手段确保放入盘圆钢筋时将增设的六根钢筋全部插回转盘立柱内。对事故的发生负有一定管理责任，建议由泉州民缘建筑劳务有限公司按照相关规定予以严肃处理。

6.邱某钰，男，系中国建筑第六工程局有限公司泉南及沙厦高速公路改扩建工程A2合同段项目经理部经理，全面负责项目部工作。经查，邱某钰未督促泉州民缘建筑劳务有限公司严格落实《建设工程施工劳务分包合同》中“钢筋加工厂为封闭式施工”等相关要求。对事故的发生负有一定管理责任，建议由中国建筑第六工程局有限公司根据相关规定予以处理。

7.于某，男，系东北林业大学工程咨询设计研究院有限公司泉南及沙厦高速公路改扩建工程J总监办安全监理员，负责A2合同段钢筋加工场和三集中场地的现场安全巡视工作。经查，于某未能有效督促钢筋加工场加强施工现场人员、施工机械安全管理。对事故的发生负有一定责任，建议由东北林业大学工程咨询设计研究院有限公司根据相关规定予以处理。

六、事故防范和整改措施

（一）泉州民缘建筑劳务有限公司要认真吸取事故教训，设置安全风险辨识标志，对所有盘圆钢筋放料转盘上端面加设封口板。加强现场劳务人员管理和施工机械安全隐患排查治理，落实工人安全技术交底和班前教育。切实提高机械操作工的安全操作技能和应急处置能力。加强钢筋加工场人员管理，严禁非作业人员进入钢筋加工场内。

（二）中国建筑第六工程局有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格落实安全检查制度，督促劳务分包单位加强对现场人员、施工机械等方面的管理，督促安全隐患及时整改到位；加强从业人员的安全教育培训，切实落实安全技术交底和入场三级安全教育制度，提升全员安全意识、风险辨识能力和技能水平。

（三）东北林业大学工程咨询设计研究院有限公司要认真吸取事故教训，加强钢筋加工场等施工现场的监理力度，对存在的安全隐患、违章作业要立即采取措施予以制止，发现问题及时下达监理指令，采取有效措施积极处置，消除安全隐患，确保施工安全。

（四）泉州达顺高速公路建设有限公司要加强对项目参建单位的检查、管理，督促各参建单位落实安全生产主体责任，确保施工安全。同时，总结事故教训，举一反三，组织对项目全线的钢筋加工场等作业场所进行全面检查，确保所有盘圆钢筋放料转盘上端面加设封口板。