2021年9月25日10时20分许，泉州泉森木业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，市政府组成了以市应急管理局牵头，市监察委、工业和信息化局、公安局、总工会和经济开发区管委会等单位为成员的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。调查组通过现场勘察、查阅有关资料和多方调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范与整改措施。现将调查情况及处理建议报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故单位基本情况

泉州泉森木业有限公司成立于2019年3月19日，位于晋江市经济开发区五里园翔源路3号，法定代表人：林清池，统一社会信用代码：91350582MA32KD7544，经营范围：木质家具制造；木片加工；木门窗制造；木楼梯制造；建筑用木料及木材组件加工；软木制品及其他木制品制造；灯具、装饰物品批发；建材批发；五金产品批发；涂料零售；木质装饰材料零售。公司共有贴面热压机4台，现有人员9名，日常主要生产三聚氰胺板。

（二）事发设备的相关情况

涉事机器为DCY2000-4*8快速型贴面热压机（以下简称为快速型贴面热压机），生产厂商为无锡鑫鑫大昌压机有限公司。快速型贴面热压机的操作规程是：在快速型热压机的工作台上先铺一张三聚氰胺纸，接着快速型热压机的吸板机把木板吸附运送到工作台上压在三聚氰胺纸上，然后作业人员再在木板上铺一张三聚氰胺纸，后推送到热压台上进行保温，再由吸板机把成品吸附运走。快速贴面板工作台下端离地面70cm，工作台由传送带带动运行，传送带上端离地面约40cm，传送带区域未设置安全防护装置，也未设置明显的安全警示标志。

二、事故发生经过和救援情况

2021年9月25日10时许，泉州泉森木业有限公司压板车间负责操作快速型贴面热压机的工人蔡朝阳临时离岗，车间管理黄文炳见岗位无人便接替操作。10来分钟后，蔡朝阳返回车间，自行在快速型贴面热压机附近清理纸屑、垃圾等杂物，黄文炳因蔡朝阳未接手便继续操作，突然快速型贴面热压机发生卡顿，黄文炳趴下查看，发现蔡朝阳头部被卡在快速型贴面热压机的传送带轨道上。黄文炳连忙按下机器的急停按钮，并唤来工友一同把机器工作台往外推，将蔡朝阳从快速型贴面热压机下面救出。事故发生后，公司相关人员拨打120求救。120医护人员赶到，经诊断蔡朝阳已无生命迹象。

接到事故报告后，经济开发区有关领导和人员立即赶赴现场了解情况，协调做好善后处理工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡（死者：蔡朝阳，男，汉族，晋江市永和镇人，1972年12月7日出生）。

（二）直接经济损失情况

该起事故造成直接经济损失共95万元（包括一次性丧葬补助金、一次性工亡补助金等）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

蔡朝阳安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素辨识不足，在快速型贴面热压机运行期间违规进入机器内部清扫杂物，导致头部被卡在机器下方的传送带轨道上，致其死亡。

（二）间接原因

1.泉州泉森木业有限公司未能有效建立安全生产规章制度并督促从业人员落实，未能有效排查整改传送带区域存在的安全隐患，未能在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志，未能依规对从业人员开展安全教育和培训，未能及时制止从业人员的违规作业行为。

2.经济开发区五里园第四片区未能有效督促片区内企业开展安全隐患排查整治工作。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故系一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）相关单位责任认定与处理建议

泉州泉森木业有限公司安全生产主体责任落实不到位，未能有效建立安全生产规章制度并督促从业人员落实，未能有效排查整改传送带区域存在的安全隐患，未能在有较大危险因素的设备上设置明显的安全警示标志，未能依规对从业人员开展安全教育和培训，未能及时制止从业人员的违规作业行为，对本起事故的发生负有重要责任，建议晋江市应急管理局依法予以行政处罚。

（二）相关责任人责任认定与处理建议

1.蔡朝阳，男，泉州泉森木业有限公司操作工。经查，蔡朝阳安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素辨识不足，在快速型贴面热压机运行期间违规进入机器内部清扫杂物，导致头部被卡在机器下方的传送带轨道上，致其死亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究责任。

2.黄文炳，男，泉州泉森木业有限公司车间管理。经查，黄文炳在未确认安全的情况下操作快速型贴面热压机，导致蔡朝阳头部被卡在机器下方的传送带轨道上，致其死亡，对本起事故的发生负有主要责任，晋江市公安机关已对其立案调查，建议对其进一步调查处理。

3.林清洋，男，泉州泉森木业有限公司安全管理员。经查，林清洋未能严格履行岗位职责，在安全检查、隐患排查、教育培训等方面组织落实不到位，对本起事故的发生负有一定责任，建议泉州泉森木业有限公司按照相关规定对其予以处理。

4.林强，男，中共党员，晋江经济开发区五里园第四片区片区办副主任，按照分工履行对泉州泉森木业有限公司所在的第十一网格的安全生产监督检查。经查，林强在履职过程中督促片区内企业开展安全隐患排查、整改不到位，致使企业未能有效排查、整改传送带区域存在的安全隐患，对本起事故的发生负有一定责任，建议晋江经济开发区党工委管委会按照相关规定对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

（一）泉州泉森木业有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，完善安全生产规章制度、建立安全操作规程并督促从业人员落实，要强化员工安全培训教育，提升员工安全意识和技能，要强化隐患排查，按照规范设置设施设备的安全防护装置和警示标志。

（二）晋江经济开发区管委会要认真汲取教训，开展此类事故的安全警示教育，要按照“属地管理”原则，严格履行安全监管职责，深入开展机械伤害事故专项治理，督促企业完善安全设施设备、设置安全警示标志。