2023年3月8日08时00分32秒，位于淄川区岭子镇沈家河村的山东金安耐火有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150.5万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等法律法规规定，淄川区人民政府成立了由区总工会、区公安分局、区工信局、区应急管理局、岭子镇政府等有关单位组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，同时聘请了相关专家对事故原因和技术进行了全面调查分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员询问、综合分析和专家论证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了处理建议和防范措施。

经调查认定，淄川岭子山东金安耐火有限公司“3·8”一般机械伤害事故是一起因违规作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1.企业概况

山东金安耐火有限公司（以下简称：金安耐火公司），统一社会信用代码9137030256142695XK，成立于2010年8月24日，住所淄川区岭子镇沈家河村，法定代表人：孙**，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股，股东刘**持股比例60%，股东孙**持股比例40%），经营范围：一般项目：耐火材料生产；耐火材料销售；煤炭及制品销售；建筑材料销售；非居住房地产租赁；机械设备租赁；货物进出口，主要产品为焦宝石熟料（以下简称：焦宝石）、陶粒砂，现有职工37人。

2.车间情况

（1）车间总体情况。金安耐火公司于2009年9月份开始建设，2012年4月份焦宝石生产线投产，焦宝石生产线生产车间主要有生料车间、窑炉车间、半成品车间（拣选车间）、成品车间。2016年11月份进行技改建设陶粒砂生产线，2017年6月份陶粒砂生产线投产，2017年8月份至今陶粒砂生产线停产，陶粒砂生产线生产车间主要有回转窑车间。

（2）事故车间情况。事故车间为拣选车间，事故发生岗位为拣选岗位，拣选车间位于半成品车间东部，半成品车间西部为物料存放区。拣选车间有南北2条拣选生产线，主要对焦宝石进行拣选，事发时南侧拣选生产线停产。

3.拣选车间拣选生产线工序情况

（1）拣选生产线工序流程情况。拣选车间拣选生产线分三道工序。第一道工序为看筛（振动筛分）工序，主要负责控制焦宝石下料多少，由一名职工负责；第二道工序为色选机拣选工序，主要负责维护色选机（分选机）正常运行，由一名职工负责；第三道工序为人工拣选工序，主要负责对色选机拣选后的焦宝石进行二次人工拣选，由四名职工负责。

（2）看筛（振动筛分）工序工艺情况。焦宝石由铲车送入喂料机上料口，焦宝石通过喂料机下料口（由振动控制下料口出料多少），由斗式皮带输送机输送到拣选车间三层料仓（焦宝石由料仓进入色选机分选）。

（二）现场勘查情况

事发地为拣选车间北侧拣选生产线拣选岗位的看筛（振动筛分）工序。振动筛分操作区北侧钢质脚垫尺寸长6米、宽3.7米、高0.175米。该工序皮带机为斗式皮带输送，长20.1米，坡度53°，地面与皮带输送机上平面距离1.01米，皮带输送机上平面与防跑偏轮主轴下沿距离0.16米，防跑偏轮距喂料机下料口除尘罩水平距离0.55米，运行速度0.2—0.3米/秒。

（三）相关人员情况

1.投资人、实际控制人：刘**、孙**，2010年8月24日至2021年9月8日法定代表人为刘**，2021年9月9日至今法定代表人为孙**。

2.总经理：刘**，2021年1月1日任命为总经理。

3.安全管理人员：吕**。

4.生产负责人：刘**。

5.拣选车间拣选岗位事发当班职工：周**、王**、孙**、吕**、王**、刘**。2023年2月22日，周**入厂。

（四）事故发生经过

拣选车间拣选岗位有2个班次，早班工作时间6时至12时，二班工作时间12时至18时。

2023年3月8日05时45分，拣选车间北侧拣选生产线拣选岗位6名职工到厂，05时55分刘**在拣选车间内东门口空地上召开班前会，班前会后6名职工进入工作岗位，分别为一层拣选岗位看筛（振动筛分）工序职工周**负责控制电振开关、清理卫生，二层拣选岗位王**、孙**、吕**、王**4名职工负责拣料，三层拣选岗位职工刘**负责看色选机。

3月8日06时03分拣选岗位看筛（振动筛分）工序职工周**佩戴安全帽、防尘口罩、手套和王**和一起进入看筛（振动筛分）工序岗位，06时06分王**离开看筛（振动筛分）工序岗位，返回二楼拣选岗位。3月8日08时00分29秒，周**双手作出拣取正在运行皮带输送机上物品的动作，08时00分32秒，周**被卷入皮带输送机，从防跑偏轮北侧跌落，卷入正在运行的皮带运输机底下。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，周**，女，42岁，住址：淄川区岭子镇，身份证号：37028419811230**。

直接经济损失150.5万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

2023年3月8日，正在拣选车间三楼负责看色选机的职工刘**，发现色选机没有焦宝石，08时08分到一楼看筛（振动筛分）工序岗位查看情况，08时08分18秒刘**发现周**在看筛（振动筛分）工序皮带运输机底下，立即一边喊一边打手势让楼上的人将皮带运输机停下来。正在三楼的刘**听见后断开三楼电源总闸，08时08分41秒皮带运输机停止运行，刘**赶到一楼看筛（振动筛分）工序岗位看到周**头部及大部分身体在皮带运输机底下的地面上，听到周**嘴里能发出声音，08时10分刘**将事故情况电话报告刘**，刘**安排将伤者送到章丘区人民医院救治。8时21分，维修工吕**、王**、孙**卸开皮带运输机压轮轴承座后将周**救出，刘**开车将周**送往章丘区人民医院进行救治。

（二）医疗救治和善后处理情况

1.医疗救治情况。2023年3月8日09时许，周**经章丘区人民医院抢救无效后确认死亡，诊断为颈部胸部腹部绞伤，呼吸心跳停止。

2.善后处理情况。事故发生后，金安耐火公司与周**家属商谈善后处理事宜，3月9日，金安耐火公司与周**家属签订《赔偿协议书》，3月10日，周**遗体在济南市第二殡仪馆火化。

（三）事故应急处置评估情况

金安耐火公司应急处置较为得当，救援过程未发生次生事故，善后工作得到了妥善处理。事故发生后，金安耐火公司刘**存在未按规定及时上报事故情况。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故直接原因是：周**违反金安耐火公司《拣选岗位操作规程》[]，在运行中的斗式皮带输送机上拣选焦宝石料块，导致事故发生。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查，询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害等因素引起事故发生的可能性。

（三）间接原因分析

1.金安耐火公司未严格落实安全生产主体责任。

（1）主要负责人履行安全生产工作职责不到位[]。实际控

制人刘**、法定代表人（实际控制人）孙**，落实并实施安全生产责任制、操作规程、安全生产教育和培训不到位，督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，未按规定及时上报事故情况。

（2）安全生产教育培训不到位。新上岗的从业人员三级安全培训教育不到位，不掌握本岗位安全操作、应急处置等betway必威官方网站 和技能[]。从业人员对岗位存在的安全风险认知不足，安全防范意识不强。

（3）安全管理和隐患排查不到位。安全管理不到位，总经理、安全管理人员安全生产责任落实不到位[]，安全风险分级管控措施落实不到位[]。隐患排查不到位，看筛（振动筛分）工序岗位皮带输送机未设置急停按钮[]、防跑偏轮等转动部位未设置安全防护装置[]，未及时发现并制止职工违反操作规程作业行为[]。

2.岭子镇党委、政府落实安全生产属地监管责任不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，未按规定及时上报事故情况。

四、事故类型和事故性质

（一）事故类型：机械伤害事故。

（二）事故性质：经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

周**，拣选车间拣选岗位看筛（振动筛分）工序职工。违反操作规程，在运行中的斗式皮带输送机上拣选焦宝石料块，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.孙**，金安耐火公司法定代表人、主要负责人。履行安全生产工作职责不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局按照《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.刘**，金安耐火公司实际控制人。履行安全生产工作职责不到位，未按规定及时上报事故情况，对事故发生负有主要领导责任。建议由区应急管理局按照《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款；按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定进行处罚。

3.金安耐火公司，落实安全生产主体责任不到位，安全生产教育培训不到位，安全管理和检查不到位，对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其进行处罚。

（三）对事故其他有关责任人员的处理建议

1.刘**，金安耐火公司总经理。安全生产责任落实不到位，安全管理和隐患排查不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由金安耐火公司按照公司管理规定对其进行处理。

2.吕**，金安耐火公司安全管理人员。安全生产责任落实不到位，安全管理和隐患排查不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由金安耐火公司按照公司管理规定对其进行处理。

（四）对有关人员和单位问责建议

1.胡**，男，中共党员，岭子镇政府经济发展办公室工作人员，负责联系和督促工业必威体育官方网站 企业加强安全生产工作。督促企业加强安全管理工作，落实企业安全生产主体责任不到位。建议岭子镇党委、政府对其提醒谈话。

2.吕**，男，中共党员，岭子镇沈家河村警务助理、村居公共事务网格员，负责村居公共事务管理工作。未认真履行公共安全事务网格员工作职责，落实安全生产工作部署不力。建议岭子镇党委、政府对其批评教育。

3.岭子镇党委、政府落实安全生产属地监管责任不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位，未按规定及时上报事故情况，对事故发生负有重要责任。建议向区委、区政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

（一）各镇（街道、开发区）、区有关部门和各相关单位要深刻吸取事故教训，强化红线意识和底线思维，牢固树立安全发展理念，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，狠抓安全生产工作责任落实，深入开展风险分级管控和隐患排查治理，全面排查事故隐患，严防各类事故发生。

（二）岭子镇政府等有关镇（街道、开发区）、区有关部门单位，要切实履行安全监管责任，强化安全生产督导检查，督促压实企业安全生产主体责任，扎实开展安全生产教育培训，强化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系有效运行，切实消除事故隐患。

（三）金安耐火公司等生产经营单位要严格落实安全生产主体责任，全面落实安全生产责任制，尤其是落实主要负责人安全生产管理职责，加强安全生产管理，强化安全生产教育培训和应急演练，提高从业人员安全防范意识和应急处置能力，落实安全风险管控措施，全面排查及时消除事故隐患，严格执行安全生产责任制、规章制度和操作规程，坚决杜绝违规作业行为。