2018年2月11日14时01分，甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿2304综放工作面回风顺槽距开口172m处发生一起其它事故，造成1人死亡，直接经济损失91.8万元。
       事故发生后，甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿及时向甘肃靖远煤电股份有限公司汇报了事故情况，甘肃靖远煤电股份有限公司按程序向白银市安全生产监督管理局、甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局、甘肃省安全生产监督管理局和甘肃煤矿安全监察局等单位报告了事故。接到事故报告后，相关单位立即派人赶赴事故现场。
        2018年2月12日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同白银市安全生产监督管理局、市监察委员会、市公安局、市总工会，依法成立了甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿“2·11”事故调查组。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故原因及性质，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。
       一、事故单位概况
       （一）甘肃靖远煤电股份有限公司概况
       甘肃靖远煤电股份有限公司是靖远煤业集团有限责任公司控股上市子公司。靖远煤业集团有限责任公司前身是靖远矿务局，1958年兴建，1978年建制，1998年下放甘肃省管理，2001年完成股份制改造，更名为靖远煤业有限责任公司。2005年6月，靖远煤业有限责任公司以其优良资产王家山煤矿与濒临退市的长风特电进行重大资产置换重组，完成了股权分置改革和企业名称变更，成立了甘肃靖远煤电股份有限公司。2007年靖远煤业有限责任公司正式更名为靖远煤业集团有限责任公司。2012年9月，经中国证券监督管理委员会和深圳证券交易所同意，甘肃靖远煤电股份有限公司又购买了靖远煤业集团有限责任公司所属的红会一矿、红会四矿、魏家地煤矿、宝积山煤矿、大水头煤矿以及以煤炭生产建设为主业的二级单位等优良资产。
       该公司位于甘肃省白银市境内，横跨平川、靖远两区县，西距兰州160km，北距银川300km。矿区总面积102km2，现开采王家山、大宝魏、红会三块煤田，下辖红会第一煤矿、大水头煤矿、宝积山煤矿、魏家地煤矿、王家山煤矿一号井、王家山煤矿四号井，总核定生产能力1085万吨/年。
       （二）甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿概况
       １.矿井基本情况
       魏家地煤矿位于甘肃省白银市平川区东南约10km，距兰州市150km，白银市80km。1989年12月建成投产，矿井设计生产能力150万吨/年。2015年改扩建完成后，矿井核定生产能力为300万吨/年。矿井井田走向长7.7km，倾斜宽2.8km，面积20.9941km2。截止2018年初矿井保有储量26017.6万吨，可采储量16344.1万吨。主采煤层为一、三煤层，一煤层厚37.75～0.23m，平均13.08m，三煤层厚15.03m～0.29m，平均5.58m；一、三层煤均有煤与瓦斯突出危险，矿井属煤与瓦斯突出矿井。
       2.“三证一照”情况
       事故发生时，矿井“三证一照”齐全有效。其中，采矿许可证，证号为C1000002011081140116755，有效期至2031年12月31日；安全生产许可证，证号为（甘）MK安许证字（2016）G002Y1，有效期至2019年10月8日；矿长王青旦，安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核证合格证证号为620403196708120031，有效期至2018年11月28日；工商营业执照，证号为91620000082353925R，有效期至2033年9月24日。
       3.矿领导带班情况
       当班带班矿领导为工会主席赵崇林，按计划对魏家地煤矿下井带班规定的3号路线进行巡查，3号路线是去北一采区带班。事故发生时赵崇林正在中央变电所交接班。14时03分赵崇林接到调度员孙建府通知，得知2304回风顺槽发生事故，赵崇林随即赶往事故现场参与救援。
       4.矿井各生产系统情况
       矿井采用立井单水平开拓方式，共设六条井筒：新主井、旧主井、副立井、北风井、1号南风井、2号南风井。矿井采用走向长壁综合机械化放顶煤进行回采，全部垮落法管理顶板。
       矿井旧主井装备一对16t多绳箕斗，用于提升原煤，提升机为德国“GHH”公司生产的∮4×4多绳摩擦轮提升机一套，塔式布置。新主井布置一对25t箕斗，采用JKMD-4.5×4Ⅲ型落地式多绳摩擦轮式矿井提升机，副立井装备一对1t双层4车4绳罐笼，担负人员升降、提升矸石、下放材料和设备等。
       矿井采用中央边界机械抽出式通风。新主井、旧主井和副立井为进风井；北风井主要服务于井底车场各硐室、北一采区和东二采区部分区域回风；1号南风井和2号南风井服务于西一采区、西二采区、西三采区、东一采区和西下火药发放室回风。
       该矿2017年瓦斯等级鉴定结果为：矿井相对瓦斯涌出量30.51m3/t，绝对瓦斯涌出量61.6m3/min，为煤与瓦斯突出矿井。煤层具有自燃发火倾向性，发火期为4～6个月，最短21天；煤尘具有爆炸性，爆炸指数为36.47%。
       矿井排水系统采用一级排水方式，中央水泵房设在1070水平；矿井供电系统实现双回路供电；矿井装备有安全监测监控系统、井下人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通信联络系统和制氮、灌浆及KSS-200型束管火灾监测系统。
       事故发生时，矿井处于正常生产状态。
       （三）事故地点概况
       事故地点位于2304综放工作面回风顺槽距开口172m处。
       1.2304综放工作面基本情况
       2304综放工作面位于西二采区三煤层，设计可采走向长1014m，倾斜长200m，平均煤厚7.29m,可采储量196.72万吨，于2016年3月26日开始回采，截止2018年2月11日工作面推进806.5m，其中运输顺槽推进782m,回风顺槽推进831m，累计回采煤166.92万吨，剩余煤量28.96万吨。工作面煤层倾角平均12°，局部地段倾角16°，采高3 m，采用走向长壁综采放顶煤开采，全部垮落法管理顶板。
       2.现场巷道情况
       2304回风顺槽主要用途是为2304综放工作面回采期间的回风、运料、行人服务,设计走向长1050m，距采止线剩余长度207.5m。巷道为煤巷，断面为直墙半圆拱形，墙高1.6m，巷道宽度为4.9m，高度为3.22m，支护方式为锚网（索）喷联合支护。设计运输顺槽架设超前支护50m，现场架设50m；设计回风顺槽架设超前支护30m，现场架设27m。
       3.现场设备设施情况
       工作面安装初期共安装支架131副，端头支架1副型号为ZZFT12000/22/35，过渡架7副（上出口4副，下出口3副）型号为ZFG5200/20/32，基本架123副型号为ZF4800/16/30。随着工作面变化，工作面斜长逐渐加长，上出口需增加过渡架，已增加132#、133#两副过渡支架。134#过渡支架为备用过渡支架，放置在2304回风顺槽，尚未安装。
       （四）现场勘察情况
       现场勘察时，2304综放工作面回风顺槽距开口172m处放置了1副过渡支架（134#）。支架型号为ZFG5200/20/32，支护高度2000-3200mm，宽度1500mm，长度6920mm，总重量22320kg。该支架右侧护板靠在回风顺槽右帮的管路上（以下方位均以工作面推进方向为参考方向），支架底座距回风顺槽右帮1.36m，支架高度为2020mm，垂直倾角34°。支架底座左侧垂直顶板打压1根DW35-250/110型外注式单体，单体长度2.83m。巷道右帮安设6趟管路（由上向下依次为2寸排水管、2寸压风管、4寸清水管、6寸瓦斯抽放管、10寸瓦斯抽放管、4寸灌浆管），2寸排水管高度为1.3m。在2寸排水管和2寸压风管中间距巷道底板1.22m处巷道右帮有一处单体支柱顶出的痕迹。支架右侧处2寸压风管、6寸瓦斯抽放管及巷道底板都有不规则形状的血迹（长约18cm、宽约4cm），距血迹2m处有1顶安全帽、1盏KL5LM(A)型矿灯和1台ZH45(B)隔绝式化学氧自救器。
       事故发生地点周围顶板、煤帮支护完好，无冒落、底鼓、片帮迹象；管线完好，悬挂整齐，无破损；实测温度20℃、风速1.1m/s、CH4浓度0.3%、C02浓度0.04%、CO浓度为0%。无其它有毒有害气体异常情况，巷道内无涌水、冲刷、燃烧、爆炸等迹象。
       （五）相关安全技术措施规定
       该矿编制的《摆移2304回风顺槽134号支架安全技术措施》中规定：使用单体支柱时必须垫好防滑垫，挂好双保险绳，并在单体预紧后采用阀片远距离供液。摆移支架时，至少指派3人进行作业，在施工过程中必须有一名班长现场负责，跟班队长、跟班安检员现场监督；摆放支架时人员不得站在支架倾倒所能涉及的区域内（保持2m以上的安全距离）。
       二、事故经过、抢险救援及善后情况
       （一）事故经过
       2月11日5时30分，综放二队队长李文忠组织召开综放二队检修班班前会。参加班前会共计20人，其中带班副队长2人，溜子检修组4人，煤机检修组2人，胶带输送机检修组2人，泵站、电工组各1人，降尘、注水孔组2人，支架组4人，验收员1人。班前会通报了上一班工作情况和全矿前一日反“三违”情况，指定由副班长苏杂杂负责支架组正常检修支架，标准是不阻挡超前支护架设为准；黄富国负责溜子组，检查破碎机；电工郭健检修转载机开关；王小红负责煤机组，处理煤机滚筒螺栓；王占鹏、张吉栋施工注水孔。
       开完班前会，当班19人下井相继到达作业地点。班长漆占河带领皮带工潘富荣根据班前会安排调整支架，在安检员杨效武的现场监护下，将134#支架向巷道中心平移了0.48m后，漆占河、潘富荣二人开始进行其它检修工作。13时30分，跟班队长孔维军发现134#支架底座倾斜，仍影响回风顺槽超前支护架设，孔维军要求施工注水孔的王占鹏、张吉栋、高来顺，配合苏杂杂将回风顺槽底座倾斜的134#支架摆移。13时50分，张吉栋和高来顺将液压枪与高压胶管连接好，苏杂杂让高来顺去133#支架前准备供液。苏杂杂、王占鹏将一根1.6m短单体支柱水平放置，由王占鹏扶单体柱头顶在134#支架顶梁侧护板，苏杂杂扶柱根顶在巷帮，两人配合将单体支柱升紧，苏杂杂将液压枪与单体支柱连接好要求王占鹏和张吉栋退至安全区域，并要求高来顺利用133#支架阀片供液，苏杂杂站在支架与巷帮之间操作注液枪；14时01分，顶在支架侧护板的单体柱头突然滑脱，液压支架失稳倾倒，将苏杂杂挤压在巷帮管路上。
       （二）事故抢救过程
       事故发生后，王占鹏立即到133#支架处用扩音喇叭喊其他人来进行救援，孔维军向调度中心打电话进行了汇报。接着孔维军组织黄富国、王章义、高来顺和中班赶到现场的蔺海鹕将回风顺槽超前支护段的一根单体支柱拆卸下来，将单体支柱架设在134#支架的底座和巷道顶部之间，调整支架的倾斜度，将支架与管路分开，14时29分将伤者从支架和管路中间救出，并用风筒布和水仓围栏制作简易担架，将伤者苏杂杂抬至零号石门，由提前安排在2304运输顺槽口待命的人车运送至码头门，于15时06分护送伤者升井，15时31分护送至白银市中心医院抢救，17时10分经抢救无效被医院确认死亡。矿山救护队未参与此次现场抢救工作。
       （三）伤亡人员情况
       甘肃中科司法物证技术鉴定中心司法鉴定意见书（（甘）中科〔2018〕病鉴字第4010号）鉴定意见为：
       被鉴定人苏杂杂系胸腹部受巨大钝性外力挤压致创伤性休克、多脏器功能衰竭、呼吸循环衰竭死亡。
       附：伤亡人员基本情况

       （四）对本次事故应急处置的评估
       对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施得当。
       （五）善后处理情况
       事故发生后，魏家地煤矿积极进行善后处理。按照相关规定，与遇难者家属签订了赔偿协议，善后事宜得到妥善处理。
       三、事故原因、类别及性质
       （一）直接原因
       现场作业人员在使用单体支柱摆移134#液压支架过程中，单体支柱突然滑脱，液压支架失稳倾倒，将违章操作的苏杂杂挤压。
       （二）间接原因
       1.现场作业人员违反规定进行操作。现场操作人员未严格执行《摆移2304回风顺槽134号支架安全技术措施》，操作单体支柱处于不安全位置；单体支柱未采取防滑措施，未挂保险绳；没有按该措施要求远程操作注液枪，供液前未进行安全确认。
       2.现场安全监护不到位。作业时跟班队长和安检员未在现场监督，未落实现场监护责任；对作业过程中安全风险未进行详细预判，现场一同作业人员对处于不安全位置人员没有及时提醒和警示。
       3.安全技术措施落实和现场监督检查不严格。生产技术部对摆移支架工作检查不细致，督促落实不够；安全检查部对该措施的执行情况安全监督不严格，现场安全监督检查存在漏洞。
       4.安全培训教育不扎实，安全风险辨识能力不足。安全技术措施培训只有一个班次的学习记录；现场作业人员对安全风险不能及时预判和控制，现场作业人员未严格按要求操作。
      （三）事故类别
       通过调查取证、现场勘察，结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为其它事故。
       （四）事故性质
       通过调查取证、现场勘察、查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。
       四、对事故有关责任人员的处理建议
       （一）建议免于追究责任人员
       苏杂杂，综放二队支架工，副班长，当班负责摆移支架。使用单体支柱摆移液压支架时，违反《摆移2304回风顺槽134号支架安全技术措施》操作，操作时处于不安全位置，没有按该措施要求远程操作注液枪，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究。
       （二）建议给予行政处罚和政纪处分的人员
       1.王占鹏，综放二队打眼工，当班参与摆移支架。使用单体支柱摆移液压支架时，违反《摆移2304回风顺槽134号支架安全技术措施》规定，单体支柱未采取防滑措施，未挂保险绳，对处于不安全位置人员没有及时提醒和警示，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以3000元的行政罚款。
       2.张吉栋，综放二队注水工，当班参与摆移支架。使用单体支柱摆移液压支架时，违反《摆移2304回风顺槽134号支架安全技术措施》规定，单体支柱未采取防滑措施，未挂保险绳，对处于不安全位置人员没有及时提醒和警示，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以3000元的行政罚款。
       3.高来顺，综放二队清煤工，当班配合摆移支架。配合摆移液压支架时，在未进行安全确认的情况下供液，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以2000元的行政罚款。
       4.杨效武，早班安检员。当班摆移支架时未在现场监督，未落实现场监护责任，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以4000元的行政罚款。
       5.孔维军，综放二队副队长，当班跟班队长。安排工作不细，对作业过程中安全风险未进行详细预判，摆移支架作业时未在现场监督，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予撤职处分。
       6.李文忠，综放二队队长，本队安全生产第一责任人。对职工安全技术措施培训不扎实，安全技术措施培训只有一个班次的学习记录，督促安全技术措施落实不够，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予撤职处分。
       7.赵四海，采煤副总兼生产技术部部长，分管采煤工作。对摆移134#支架的安全技术措施现场落实情况检查不细致、督促落实不够，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以5000元的行政罚款。
       8.何生宝，安全检查部部长。对《摆移2304回风顺槽134号支架安全技术措施》执行过程中安排安全检查不严格，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以4000元的行政罚款。
       9.张伟，生产副矿长，负责矿井采煤工作，分管综放二队。对摆移134#支架的安全技术措施督促落实不够，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以6000元的行政罚款。
       10.杨兆玺，安全副矿长。督促对《摆移2304回风顺槽134号支架安全技术措施》的安全检查工作不严格，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条规定，建议处以5000元的行政罚款。
       11.张进安，矿党委书记，分管全矿职工培训工作。督促安全培训教育工作不深入，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处以33289元（上年度收入30%）的行政罚款。
       12.王青旦，矿长，矿井安全生产第一责任人。安全管理职责履行不严格，督促职工安全培训工作不细致，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处以33829元（上年度收入30%）的行政罚款。
       五、对事故单位的行政处罚建议
       甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿2304综放工作面回风顺槽距开口172m处发生一起其它事故，造成1人死亡，该起事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处以甘肃靖远煤电股份有限公司魏家地煤矿32万元的行政罚款。
       六、防范措施
       （一）魏家地煤矿要督促现场操作人员严格落实岗位安全生产责任制，规范现场操作人员的操作行为，进一步加强班组建设，切实提高制度的执行力，坚决杜绝违章作业。
       （二）该矿要切实加强作业现场管控。要紧盯零星工程、零散作业的安全管理，施工前一律开展安全风险辨识，采取有效管控措施，严格落实措施要求，落实跟班队长、安检员现场监护责任，无现场监督严禁作业。
       （三）该矿要进一步加强作业规程、安全技术措施的学习、贯彻落实，加大监督检查力度。相关部室、区队要加大对作业规程、安全技术措施执行情况的监督检查力度，带着目的去检查，着力提升安全检查效果；对零星作业点存在的安全风险要进行认真研判，并向现场操作人员详细交底。
       （四）该矿要切实加强从业人员的培训教育工作。紧盯一线操作人员、班组长和跟班队长，突出操作技能培训，重点抓好作业规程和安全技术措施的学习培训工作，进一步提高职工对安全风险的辨识能力和实际操作水平。
       （五）甘肃靖远煤电股份有限公司要认真吸取事故教训，加强安全生产管理。警示所属各矿加强零星作业的安全管理，举一反三，对各生产系统、各生产环节进行全面排查治理，彻底整改存在的安全隐患和问题，杜绝各类生产安全事故的发生。