2021年9月23日7时50分许，永春县铅坑石灰岩矿井下481切割三巷掘进作业时发生一起冒顶事故，造成1名人员死亡，1名人员受伤。事故发生后，该企业未在规定时间内向属地政府及有关部门报告，属迟报事故。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经永春县政府同意，2021年9月24日，成立了由永春县应急管理局牵头，永春县自然资源局、公安局、人社局、总工会和坑仔口镇政府等有关单位人员组成的永春县铅坑石灰岩矿“9·23”冒顶事故调查组，并邀请永春县纪委监委、永春县人民检察院派员参与，同时聘请3名专家对本起事故进行技术鉴定工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位、责任人员的处理建议及事故防范和整改措施，形成了事故调查报告。

一、事故发生单位概况

（一）事故单位基本情况

永春县铅坑石灰岩矿是一个证照齐全的地下开采矿山，地处永春县坑仔口镇西坪村，主要开采矿种为水泥用石灰岩；委托福建省建筑材料工业设计院于2008年7月完成矿山开采设计，矿山生产规模为年产石灰石原矿30万吨。矿井采用平硐、上行斜坡道联合开拓，汽车运输方案。布置了450平硐(+434m)和521风井两个井筒，设+480m、+500m、+521m三个中段进行开采。各中段运输通过上下行斜坡道与主井相连，中段回风通过回风天井与风井联通。矿井采用房柱采矿法进行开采，采用中央分列式全负压抽出式通风方式通风，风井安装一台90kw轴流式风机（配备同型号电动机1台）进行机械通风，采掘面作业采用局扇加强通风，矿井有毒有害气体系放炮、运装动力尾气所产生，无爆炸、自燃倾向性。

矿山于2010年12月29日取得安全生产许可证，并于2011年1月份投产；2011年12月通过了原泉州市安监局标准化建设三级达标验收；2013年3月完成了地下矿山安全避险“六大系统”建设验收。矿山委托福建省建筑材料工业设计院于2019年9月完成《永春县铅坑石灰岩矿延伸初步设计及安全设施设计》，并于2019年10月通过县应急局组织的安全设施设计审查；2020年3月12日，经永春县应急管理局同意批准延伸开采“三同时”建设项目建设施工；2020年4月委托福建省华厦能源设计研究院有限公司完成《永春县铅坑石灰岩矿延深初步设计及安全设施设计修改设计》（工程编号：K2019-8033-修1），并于2020年4月16日进行整改施工后，达到安全生产条件。

2021年6月至7月，因为该矿主要管理人员均不在岗而自行停产。该矿重新组建安全管理机构后，于2021年8月3日通过永春县应急管理局复工审批恢复生产。

该矿现有481一个中段在生产，布置有1-3#采面和切割三巷1个掘进工作面，负责481西矿块的切割巷开拓工作。另外，下部延伸+450中段还有两个开拓掘进工作面。

（二）证照情况

1.采矿许可证情况。采矿证号：C3505002010117120083419，开采矿种为水泥用石灰岩，开采方式为地下开采，生产规模30万吨/年，矿区面积0.1871平方公里；开采标高+600～+300 m，有效期2019年1月23日至2029年1月23日。

2.安全生产许可证情况。矿井于2010年12月29日取得安全生产许可证，登记经济类型为集体企业，许可范围为水泥用石灰岩矿地下开采，随后按期相继换发安全生产许可证。 2021年7月5日变更主要负责人为苏某铭，证号{（闽）FM安许证字〔2018〕CY16号｝，有效期至2021年12月6日。

3.工商营业执照情况。2006年2月27日取得工商营业执照（统一社会信用代码91350525784527774G），营业期限自2006年2月27日至长期。类型为集体所有制，经营范围为石灰岩开采， 2021年7月5日登记法定代表人为苏某铭。

（三）安全生产管理机构设置情况

永春县铅坑石灰岩矿矿长苏某铭（法定代表人、主要负责人）负责矿山全面工作，生产副矿长林某发负责全矿的生产管理工作，技术副矿长廖某平负责全矿的生产技术管理工作，安全副矿长姚某仁分管全矿安全管理工作，机电副矿长郭某峰负责全矿的机电管理工作。矿部下设安监科、技术科、生产科等3个管理科室。安监科配备2名专职安全生产管理人员。

（四）安全生产责任制、安全管理规章制度、操作规程制定情况

永春县铅坑石灰岩矿建立了各岗位的安全生产责任制，明确了主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门和各岗位作业人员的安全生产责任，同时，层层签订《安全生产责任状》，逐级明确了安全生产责任。依据安全生产法律、法规、标准、规范要求及非煤地下矿山安全生产标准化要求，结合矿山实际情况，建立了安全生产检查制度、安全生产事故报告制度、矿领导下井带班制度、生产技术管理制度、顶板管理制度等安全管理制度。制定了掘进工操作规程、采矿工操作规程等各工种安全操作规程。

（五）应急预案制定和演练情况

永春县铅坑石灰岩矿于2019年修订了《永春县铅坑石灰岩矿生产安全事故应急预案》，组织有关专家进行评审，并报送永春县应急局备案。同时，按照《预案》的内容和要求进行培训和现场演练。

（六）事故地点

事故地点为该矿+481m中段切割三巷掘进工作面，该工作面迎头的坐标：X=2819371.17，Y=39598658.61，Z=+488，巷道方位298°。该巷道于2021年8月下旬开工，现场已掘进72米，巷道断面为宽4.0-4.5m，高4.2-4.5m。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故经过和救援情况

2021年9月23日上午6时50分许，永春县铅坑石灰岩矿掘进队长邱某弟、工人何某坤和郭某康从450主平硐入井，按照掘进班长赵某友的安排，3人在+481m中段切割三巷掘进面作业。邱某弟、何某坤、郭某康于7时10分许到达工作面外路口，通风30分钟后，进入+481m切割三巷掘进工作面，对前一天放压顶炮后留下的危石进行排险作业。何某坤在前方负责排险，郭某康在何某坤右侧协助，邱某弟在何某坤后方拿强光灯检查顶板，依次从外到里的顺序检查顶板；7时50分，何某坤和郭某康站在距迎头3.5m处撬除前方小伪顶时，所站之处的正上方重量约100公斤危岩突然冒落，砸到何某坤头部、郭某康左手上臂。

事故发生后，邱某弟首先把受伤的郭某康扶到巷道右侧边帮，再检查何某坤伤情，叫之无回应、检查其鼻孔无呼吸。然后，邱某弟立即到附近找人抢救，在+481斜坡路口遇到葛某城（工具车驾驶员），由葛某城驾驶工具车将郭某康送到硐口（约8时10分许）。葛某城在硐口遇到邱月华，让其拨打了120电话，并一起把郭某康送往永春县医院，120救护车在三郊线与矿区路口处把郭某康接走送到永春县医院救治。后依永春县医院建议，转院至位于泉州的解放军第910医院进行治疗。

葛某城在井下驾车离开工作面后，邱某弟立刻到采一工作面，找到带班领导廖某平和安全管理人员潘某并报告事故，三人立即赶到事故点，把何洪坤从矿石堆上救出，检查其已无脉博、无呼吸，对其头部的伤口进行简单包扎，并由邱某弟用工具车把何某坤送往硐口。途中，叫上正在修理风管的赵某友一起出井。9时30分许，赵某友和邱某弟到硐口后，赵某友立即向德化120联系，并由邱某弟开着车载着赵某友和何某坤沿着国道往德化方向行驶。运送途中由德化县医院救护车接过救治，10时许经随车医护人员抢救后确认何某坤已经死亡。

（二）事故报告情况及迟报过程

事故发生后，下井检查的矿长苏某铭9时20分许从主平硐出井到达井口值班室，值班人员苏某笔向其报告井下发生一起事故，苏某铭于14时54分打电话向坑仔口镇政府值班室上报事故相关情况，随后向县应急局报告事故情况。县应急局按照规定上报事故情况，并与县自然资源局等单位工作人员立即赶到事故现场，协调救援抢险工作、遇难者家属安抚、伤者救治、事故处置等工作。

苏某铭接到事故报告后未在规定时间内向应急管理部门或其他政府部门报告，属迟报事故。

经评估，本次事故应急救援处置工作到位。

（三）善后处理

事故发生后，永春县铅坑石灰岩矿负责抢救及善后处理工作，将伤者郭某康送往解放军第910医院救治，至郭某康治愈出院，矿方支付医疗等费用335550元。与何某坤家属协商一致，由矿方一次性赔偿死者家属丧葬补助金、工亡补助金、供养亲属抚恤金等计人民币1285000元。

三、人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

1人死亡，遇难者何某坤，男，汉族，年龄34岁，贵州省黔西县人。

1人受伤，伤者郭某康，男，汉族，年龄47岁，四川省古蔺县人。

（二）直接经济损失

本次事故直接经济损失1637550元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

工作面顶板为层状结构，层理、节理裂隙发育，当班作业人员何某坤安全意识薄弱，未严格执行《掘进工操作规程》作业，检查顶板不认真、处理不到位，没有认真处理距迎头3.5m处明显凸出的断裂离层危石，并站在此危石下处理前方顶板，导致顶部危岩冒落，砸中下方正在作业人员。因此，作业人员违章作业是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安全培训教育不到位。矿方组织的安全教育培训针对性不强，特别是隐患排查治理、作业规程和事故报告相关规定等培训效果不佳，从业人员安全意识淡薄，安全技能和管理能力不强。

2.安全管理工作不到位。当班矿领导下井带班发现危石隐患未及时督促整改到位且与跟班安全管理人员到其他地点，领导带班下井记录未按规定详细记录领导带班下井的时间、地点、检查路线等信息。安全管理人员跟班落实不到位，未现场跟班落实危石排除工作，隐患排查治理工作不到位。

3.技术管理不到位。矿方未结合实际情况编制掘进作业规程，尤其顶板冒落区域处于炭质灰岩，层理发育、节理裂隙多，抗压抗剪能力降低，矿方未对此特殊情况采取针对性支护措施。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定这起事故为一般生产安全责任事故，且为迟报事故。

五、事故责任认定及对事故责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，经调查组各成员研究、讨论，对事故相关责任单位和人员的责任认定和处理提出如下建议：

（一）对事故相关责任单位的责任认定及处理建议

永春县铅坑石灰岩矿安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训制度、安全生产检查制度、安全生产事故报告制度、矿领导下井带班制度、生产技术管理制度、顶板管理制度等安全管理制度落实不到位，未能及时消除安全隐患，对事故的发生负有重要责任；且事故发生后迟报事故。建议由永春县应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对事故相关责任人员的责任认定及处理建议

1.何某坤（死者），男，系永春县铅坑石灰岩矿掘进工。经查，何某坤在敲帮问顶过程中，未严格执行操作规程，未排除危石，且站在此危石下方，顶部危石突然冒落，砸中正在作业的人员，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。

2.苏某铭，男，系永春县铅坑石灰岩矿的矿长、主要负责人、法定代表人。经查，苏某铭未严格落实本单位制定的安全生产规章制度和操作规程，未严格落实安全培训教育制度，在生产作业中安全管理不到位，未及时督促相关人员消除生产安全事故隐患，且事故发生后迟报事故,对本起事故负有主要领导责任。建议由企业给予撤职处分，由永春县应急管理局依法给予行政处罚，并由发证机关吊销其安全生产betway必威官方网站 和管理能力合格证。

3.廖某平，男，系永春县铅坑石灰岩矿技术副矿长、当班带班领导。经查，廖某平未认真履行安全管理职责，对当班发现的安全隐患未督促落实，对安全管理人员履职和工人执行安全操作规程监督管理不到位，编制的技术措施针对性不强，对事故的发生负有重要责任。建议由永春县应急管理局依法给予行政处罚，并由发证机关吊销其安全生产betway必威官方网站 和管理能力合格证。

4.姚某仁，男，系永春县铅坑石灰岩矿安全副矿长。经查，姚某仁未认真履行安全管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，对矿井从业人员的安全教育培训、安全管理人员履职管理不到位，对事故的发生负有重要责任。建议由永春县应急管理局依法给予行政处罚，并由发证机关吊销其安全生产betway必威官方网站 和管理能力合格证。

5.潘某，男，系永春县铅坑石灰岩矿当班安全管理人员。经查，潘某未认真履行安全管理职责，未现场跟班落实危石排除工作，未及时消除生产安全事故隐患，未督促工人严格落实敲帮问顶制度，隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有重要责任。建议由永春县应急管理局依法给予行政处罚，并由发证机关吊销其安全生产betway必威官方网站 和管理能力合格证。

6.赵某友，男，系永春县铅坑石灰岩矿掘进班组长。经查，赵某友现场安全管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未督促工人严格落实敲帮问顶制度，对事故的发生负有一定责任。建议由永春县铅坑石灰岩矿按照相关规定予以严肃处理。

六、事故防范和整改措施

（一）永春县铅坑石灰岩矿要严格落实企业安全生产主体责任，要开展事故警示教育，深刻吸取“9·23”冒顶事故的教训，立即组织全矿安全隐患排查治理工作，对标对表检查，对排查出的安全隐患，务必按照“五落实”要求严格落实整改到位。

（二）永春县铅坑石灰岩矿要切实加强现场安全管理工作。要加强隐患排查治理，做好日常检查和隐患排查工作，及时发现整改安全隐患。安全管理人员要对当班检查发现的隐患要现场跟班落实整改，确保隐患整改到位。要督促工人严格执行“敲帮问顶”制度，作业中严格按照规程操作。

（三）永春县铅坑石灰岩矿要加强对从业人员安全培训教育工作。抓好职工三级培训教育工作，注重提升安全意识、操作技能，全面提高职工安全生产素质。加强对安全管理人员的法律法规规程规范的培训学习，全面提升安全管理能力。要在全矿范围内开展一次以顶板管理、“反三违”、应急救援为主要内容的专题安全betway必威官方网站 培训教育，提高职工的防范顶板事故能力和安全防范意识，杜绝违章作业，防止类似事故发生。

（四）永春县铅坑石灰岩矿要加强安全技术管理工作。要结合实际情况，编制切实可行的作业规程，遇到特殊情况应采取有效安全技术措施，并督促落实到位。要加强现场作业班组的安全管理工作，保障作业规程贯彻执行到位，避免出现违章操作。

（五） 永春县铅坑石灰岩矿要加强学习有关事故报告的法律法规，规范事故信息上报工作，认真执行生产安全事故报告制度，按照规定时间内及时、如实上报，杜绝发生迟报现象。

（六）县应急管理局、自然资源局和坑仔口镇政府要进一步提高非煤矿山监管执法能力和水平，加强对非煤矿山的安全监管工作，进一步推动非煤矿山企业落实安全生产主体责任，督促非煤矿山企业全面开展安全隐患排查治理，有效防范事故发生。