2018年10月19日22时10分左右， 位于常山县新昌乡的浙江紫晶矿业有限公司（以下简称紫晶矿业）岩前萤石矿井下出矿巷道发生了一起冒顶事故，事故造成一人死亡。直接经济损失约140万元。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规以及《常山县人民政府关于授权常山县安全生产监督管理局开展生产安全事故调查的批复》的规定，2018年10月20日，由县安监局牵头，县公安局、县总工会、新昌乡政府等单位有关人员组成，县纪委、监委邀请参加，成立了浙江紫晶矿业有限公司岩前萤石矿“10·19”一般冒顶事故调查组（以下简称事故调查组）, 依法开展事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、邀请专家的事故技术鉴定，经综合分析，客观公正地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和防范同类事故发生的措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及关系

（一）浙江紫晶矿业有限公司。该公司成立于2011年4月8日，统一社会信用代码91330822571749****（1/1），住所常山县芳村镇镇政府院内，法定代表人沈乐平，注册资本壹亿元整，公司类型为有限责任公司，一般经营项目为：萤石矿开采；萤石矿浮选、加工、销售；矿业投资；矿业技术咨询服务；机械设备及机电产品、建筑材料、矿产品、化工产品销售。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）湖南鑫诚矿业有限公司（以下简称湖南鑫诚矿业）。该公司成立于2014年1月8日，统一社会信用代码914300000486****，公司位于长沙市开福区三一大道459号骏豪花园B7栋801房，法定代表人彭叶辉，注册资本肆仟壹佰捌拾捌万元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：以自有资产进行矿业投资；工矿工程建筑；房屋建筑业；铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑；公路工程建筑；市政公用工程施工；建设工程施工；电器安装；建筑劳务分包；水井钻探施工。该公司在常山成立湖南鑫诚矿业有限公司岩前萤石矿项目部，项目部经理为胡佐平。整个项目部共分4个区段，每个区段分别设置了施工队长，项目部设置了安全科，有三个专职安全员，安全经理陈永发和安全员陈善龙负责井下的安全巡查，李继荣负责地面的安全巡查。项目部共约160名员工。

（三）企业间的关系：因实际生产的需要，紫晶矿业将常山新昌岩前萤石矿地下开采及掘进的工作以招投标的方式承包给湖南鑫诚矿业。湖南鑫诚矿业承包后，根据相关法律法规的规定与紫晶矿业签订了岩前萤石矿采掘施工合同及非煤矿山外包工程安全生产管理协议，明确了双方的安全生产管理职责。其中安全生产管理协议第二条明确了“甲方对工程安全生产负主体责任，乙方对工程施工现场的安全生产负责” 。协议中甲方为紫晶矿业，乙方为湖南鑫诚矿业。

二、事故现场勘验及技术分析

（一）事故现场勘验情况：事故发生地位于紫晶矿业常山新昌岩前萤石矿井下+250m 中段 17-1 出矿巷道，该巷道长2.6m，宽2.4m，现场处于五叉路口，跨度在 6m 以上，冒顶部位在巷道的中段顶板，顶板未见支护。浮石冒落后，顶部已形成约1mx1m的锅底状穹顶，冒落的碎石最大的一块重约50kg，其他的碎石大小不一，总重量约 300kg；事故现场有一辆电铲运机，在铲运机操作台左边的地面上有一块约50kg重的碎石，电铲运机操作台及地面散落一些的碎石。该出矿巷道多处有滴水，作业环境昏暗，无照明。

（二）技术分析

10月22日，事故调查组聘请相关专家对事故现场进行了勘察。勘察发现：发生事故现场为一个五叉路口，整体跨度在 6m 以上，跨度较大，顶部暴露面积大，且岩石结构较破碎，易引发冒顶失稳事故；未对顶板实施有效的支护；现场照明不良，影响顶板检查效果；现场作业人员敲帮问顶不彻底，违反了安全操作规程；以上因素综合作用造成冒顶事故的发生 。

三、事故发生经过和事故救援情况

10 月 19日夜班 18时许，湖南鑫诚矿业驻岩前萤石矿项目部焦坑坞区的员工党某某、李某某、刘某某组成一个作业小组，在+250m 中段 17-1出矿巷道进行出矿作业。因党某某是2018年5月到岩前矿工作的，李某某、刘某某都是2018年10月12日才到岩前矿的，相对而言，党某某经验更丰富，因此，在当天的作业中，党某某作为小组负责人，率其他两人进行作业。根据作业要求，他们须对作业区域进行敲帮问顶，排除放炮后产生的浮石，然后再进行出矿作业。具体分工是：党某某先带领2个人对作业区域进行排险检查作业，结束后，党某某负责用铲运机装矿，李某某、刘某某共同用架线电机车将矿石运至200米外的溜井中倒掉，从装车到空车返回一趟的时间约为20分钟。整个作业过程人员不更换岗位。10 月 19 日夜班 18时许，党某某小组下井来到工作面，由党某某用撬棍清理浮石，李某某持电筒照亮，对作业区域约20米长的巷道进行敲帮问顶作业，刘某某做出矿前的辅助工作，排险作业进行了约半个小时左右。结束后，各人按照分工开始出矿作业。作业至22时左右，已经完成了9趟（每趟6车）矿石运输，李某某、刘某某开始将装好的第10趟拉出去，约 22时10分许空车返回时，看到党某某斜趴在铲运机的操作台上，上前查看发现，在操作台的周边及其党某某身上有碎石，贴近铲车左前轮胎的地面上有一块不规则形状、大小尺寸约为40cm×50cm，重约50Kg的矿石，将党某某扶起叫喊已经没有反应，其身上无明显的伤痕及血迹。

李某某、刘某某二人立即将党某某从铲运机操作平台抬下，平放在拉矿石的机车上，刘某某用自带的自救器帮助他吸氧，李某某跑到离他们约100m外的邻近作业面求助，同时用井下电话报告调度室。调度室接到井下事故报警后，立即向鑫诚矿业有限公司岩前萤石矿项目部经理胡佐平报告，胡佐平接到报告后，迅速安排当时在一起的项目部安全员陈善龙打120急救电话，并通知其他邻近作业面工人一起赶到了会车场协助救援，同时安排一辆皮卡车等候在370平硐口。与此同时，附近作业的罗显辉、肖守富接到李某某的求助要求后，随即赶到事故现场，帮助刘某某、李某某一起将党某某用机车拉至井下250会车场，十几分钟后到达会车场。22时30分左右，接到胡佐平通知，从其他作业面赶来的工人一起将党某某用矿车从会车场提升到370平硐口，22时40分许顺利到达平硐口。陈善龙立即驾驶等候在平硐口的皮卡车将他急送常山县人民医院，车辆驶出几公里，在新昌岩前桥头的位置和120救护车相遇，医生作了简单的检查及处理，遂将党某某从皮卡上转移至救护车送县人民医院急救。因伤势过重，经医院抢救无效，于10月20日凌晨0时许宣布死亡。

10 月 19日22时50分许，紫金矿业的常务副总经理刘友权接到陈善龙的报告后，立即向总经理周金城作了汇报，周金城和刘友权立即率公司的技术员、安全员，从芳村镇的常山紫金矿业总部赶到新昌乡岩前210平硐口， 23时30分左右，他们下井查看事故现场，并向金石资源集团安环部总经理吴忠伟进行了报告。待接到人员已死亡的报告后，周金城立即安排人员保护好现场并撤离了全部作业人员，公司全面停产。10月20日1时许，周金城向县安监等部门进行了报告。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：事故造成一人死亡。

死者党某某，男，汉族，1990年1月14日生，身份证号码14272319900114****，家庭住址:山西省芮城县南卫乡*****，单位：湖南鑫诚矿业。

（二）直接经济损失情况：事故造成的直接经济损失约140万元（死亡赔偿金）。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

根据现场勘验、现场检查、调查询问综合认定，事故原因如下：

1、直接原因

党某某违反安全操作规程、敲帮问顶不彻底，是本起事故发生的直接原因。党某某作为作业小组的负责人，对放炮后作业面进行的敲帮问顶作业不细致认真，未能发现和完全清除浮石，未能察觉冒顶隐患，至使作业时被上方坠落的浮石砸中，导致事故的发生。

2、间接原因

①湖南鑫诚矿业未依法履行安全生产现场管理责任、安全生产保障职责，是本起事故发生的间接原因。

一是安全检查和隐患排查工作不到位。事故现场为一个五叉路口的巷道，跨度较大，顶部暴露面积大，且岩石结构较破碎，易引发冒顶失稳事故，湖南鑫诚矿业未能根据安全生产双重预防机制要求，及时发现并制定相应的工作方案，隐患排查和防范措施未能落到实处。

二是安全教育培训不到位。公司对作业人员的安全技能、操作规程培训流于形式，井下作业人员不完全具备独立进行排险作业的能力，对事故发生前的征兆不能准确研判；安全意识薄弱，没有严格遵守安全生产规章制度和操作规程进行作业。

三是作业现场安全管理不到位。首先，未能按规范要求设置巷道和作业场所的照明，作业巷道的3盏照明灯因下午放炮导致熄灭，未能及时予以处置，导致作业现场照明不良，影响顶板检查效果。其次，作业区域的敲帮问顶浮石处理结果，由作业人员自行判定，缺少检查复查要求，现场安全监管未能有效落实。

②紫晶矿业未依法履行发包单位责任，是本起事故发生的间接原因。一是未严格落实矿山领导带班下井的规定。未将领导带班下井制度按规定报备，未严格履行地下矿山领导带班下井监督检查规定。二是对承包单位员工安全生产教育及培训监督管理不到位。三是对承包单位作业现场全过程监督检查未全面落实。

（二）事故性质

1、事故类别：冒顶事故。

2、事故等级：一般事故。

3、事故性质：责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、党某某安全意识淡薄，没有严格遵守公司的操作规程，敲帮问顶作业不规范，浮石处理不彻底，作为小组作业的负责人，对作业现场的不安全状态不能准确判断，导致事故发生，是该起事故的直接责任者和主要责任者。鉴于党某某在事故中已死亡，建议免予追究其责任。

2、湖南鑫诚矿业在本起事故中没有依法履行好安全生产管理责任。员工教育及培训流于形式，作业人员存在着安全技能较差和违反操作规程的现象；作业现场隐患排查治理不力，对可能出现的事故隐患缺乏研判和防范；作业现场安全管理不到位，敲帮问顶等危险性作业缺少监督检查。对事故的发生负有主要管理责任。

建议责成县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对湖南鑫诚矿业处以罚款的行政处罚。

湖南鑫诚矿业项目部经理胡佐平没有依法履行好法定安全生产职责。在安全生产教育和培训工作监督管理不力，作业现场安全管理不到位，作业现场隐患排查治理不力，没有建立健全完善的事故防范制度并予以落实，对事故的发生负有领导责任。

建议责成县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对胡佐平处以罚款的行政处罚。

湖南鑫诚矿业项目部安全员陈永发、陈善龙，施工队长陈立春，未依法履行好安全生产管理职责，作业现场隐患排查及安全教育工作未能认真落实，对事故的发生负有一定的管理责任。建议湖南鑫诚矿业按照公司有关规定对其进行处理。

建议发包单位紫金矿业公司根据对承包单位安全生产考核规定，对承包单位湖南鑫诚矿业进行处理。

4、浙江紫晶矿业本起事故中没有依法履行好安全生产主体责任。未严格落实矿山领导带班下井的规定；未严格监督检查湖南鑫诚矿业员工的安全生产教育及培训情况并核查考核结果；未对作业现场不符合施工作业的设施设备开展严格的监督检查并督促整改。对事故的发生负有一定的责任。

建议责成县安监局根据国家有关法律法规规定，依法对紫晶矿业进行处理。

七、事故防范和整改措施

1、湖南鑫诚矿业要按安全生产事故“四不放过”原则，认真吸取事故教训，全面开展隐患排查整治工作，采取有效措施，防止各类事故发生；要加大对员工的安全教育和培训，严格安全考核，切实提高作业工人的安全意识、安全操作技能和风险防范能力；要按照安全生产双重预防机制的工作要求，围绕生产现场风险辨识、隐患排查、人的不安全行为、物的不安全状态等方面，举一反三查找存在的不足并加以改进；要建立健全安全生产相关的制度和作业规范，尤其是要根据本单位的特点，进一步完善并落实隐患排查和事故防控措施，要按照国家有关规定，积极投保安全生产责任保险，引入第三方安全技术服务，坚决遏制安全生产事故的再次发生。

2.紫晶矿业应认真吸取事故教训，充分认识发包单位是安全生产的责任主体，严格落实发包企业责任，强化对承包单位的监督管理，完善对承包单位的安全生产考核，加强对作业现场的安全生产监督检查，确保安全生产各项工作落到实处。

3. 各乡镇（街道）、主管部门要进一步强化安全生产“红线”意识，切实履行安全生产监督管理职责，深刻吸取事故教训，举一反三，对辖区内企业开展一次全面的监督检查；要根据安全生产责任事故“四不放过”的原则，督促企业加强安全生产教育培训，强化隐患排查治理，扎实开展安全生产领域“打非治违”工作，要加大安全生产行政执法工作力度，切实加强安全监管，确保企业安全生产和社会稳定。