2019年12月1日9时40分左右，位于常山县新昌乡的浙江紫晶矿业有限公司（以下简称紫晶矿业）岩前萤石矿蕉坑坞矿区290中段17-7采场发生了一起冒顶片帮事故，事故造成一人死亡,直接经济损失约127万元。接到事故报告后,县应急局、县公安局立即派员赶赴现场。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规以及《常山县人民政府关于授权常山县应急管理局开展生产安全事故调查的批复》的规定，2019年12月1日，县应急局牵头成立了由县应急局、县公安局、县总工会、新昌乡政府相关人员组成的事故调查组，并邀请县纪委、监委派员参加事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、邀请专家进行专业技术鉴定，经综合分析，客观公正地查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，明确了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及相关情况

（一）事故单位情况

1、浙江紫晶矿业有限公司。该公司成立于2011年4月8日，统一社会信用代码91330822571749226Q（1/1），住所为常山县芳村镇镇政府院内，法定代表人沈乐平，注册资本壹亿元整，公司类型为有限责任公司，一般经营项目为：萤石矿开采；萤石矿浮选、加工、销售；矿业投资；矿业技术咨询服务；机械设备及机电产品、建筑材料、矿产品、化工产品销售。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 紫晶矿业为金石资源集团公司下属子公司。

2、湖南鑫诚矿业有限公司（以下简称湖南鑫诚矿业）。该公司成立于2014年1月8日，统一社会信用代码9143000004864536，公司位于长沙市开福区三一大道459号骏豪花园B7栋801房，法定代表人彭叶辉，注册资本肆仟壹佰捌拾捌万元整，公司类型为有限责任公司，经营范围：以自有资产进行矿业投资；工矿工程建筑；房屋建筑业；铁路、道路、隧道和桥梁工程建筑；公路工程建筑；市政公用工程施工；建设工程施工；电器安装；建筑劳务分包；水井钻探施工。

该公司在常山成立湖南鑫诚矿业有限公司岩前萤石矿项目部，项目部共约160名员工，项目部经理为胡佐平。项目部设置了安全科，有3名专职安全员，整个项目部共分4个区段，每个区段分别设置了施工队长，事故发生区段为290中段17-7采场。

（二）相关人员情况

1、王增良，男，金石资源集团公司安环部负责人。

2、周金城，男，浙江紫晶矿业有限公司总经理。

3、叶超纲，男，浙江紫晶矿业有限公司副总经理。

4、钱立龙，男，浙江紫晶矿业有限公司安环科长。

5、李建科，男，浙江紫晶矿业有限公司督查员。

6、胡佐平，男，湖南鑫诚矿业有限公司岩前萤石矿项目部经理。

7、杜荣，男，湖南鑫诚矿业有限公司370区长。

8、许代银，男，湖南鑫诚矿业有限公司安全员。

9、黄天明，男，湖南鑫诚矿业有限公司钻工。

10、黄有余，男，湖南鑫诚矿业有限公司钻工，在本起事故中死亡。

（三）承包关系

因实际生产的需要，紫晶矿业将常山县新昌乡岩前萤石矿地下开采及掘进的工作以招投标的方式承包给湖南鑫诚矿业。湖南鑫诚矿业承包后，根据相关法律法规的规定与紫晶矿业签订了岩前萤石矿采掘施工合同及非煤矿山外包工程安全生产管理协议，明确了双方的安全生产管理职责。其中安全生产管理协议第二条明确了“甲方对工程安全生产负主体责任，乙方对工程施工现场的安全生产负责”。协议中甲方为紫晶矿业，乙方为湖南鑫诚矿业。

二、事故现场勘验及技术分析

（一）事故现场勘验情况

事故发生地点位于紫晶矿业常山县新昌乡岩前萤石矿焦坑坞矿区290中段17-7号采场，该采场原设计长22m、宽7.5m、高20m，目前该采场回采长度18m、采幅宽5-8m、采高10m，事故现场矿堆高度8-10m，矿堆堆积坡度约40°，作业面有一台风钻，风钻已打到第三个孔，现场风钻还没有抽出来，作业面2米范围内不够平整，存在一些大块石头未处理，2米外东南方向是矿堆形成的堆积坡，作业面距离顶板不到2米，在风钻气腿处有一块重约45公斤的石块。事故现场有照明，但总体环境昏暗潮湿。

（二）技术分析

12月11日，事故调查组聘请相关专家对事故现场进行了勘察。专家组通过事故现场复勘、相关人员询问、采场技术资料和安全检查台账查阅，综合分析认为：发生事故现场为一个高度约10m,坡度约40°的矿堆，凿岩作业现场未平整，大块矿石较多；排险、敲帮问顶前未洒水，作业程序存在缺陷；作业人员敲帮问顶作业不细致；现场安全检查人员检查不专业；矿石结构节理纵横交错。以上因素综合作用造成冒顶事故的发生。

三、事故发生经过和事故救援情况

12月1日早上7时，黄有余等人按例在210平硐会议室参加早班会，15分钟后，他与黄天明组成一组，从290中段的安全通道到17-7采场去作业。7时40分开始，两个人相互轮换着排险和观察，负责排险的人主要是用撬棍敲帮问顶，负责观察的人主要是看排险的人周边浮石情况和退路情况。一个小时后，排险工作结束，经现场督查员李建科和安全员许代银确认符合作业安全条件后开始打钻，黄天明负责扶钻机打钻，黄有余负责观察。9时40分，第三个钻眼快打好的时候，黄有余头顶上方30公分有一块浮石掉下来，砸到他左肩，浮石大概45公斤左右，他立刻向后仰面倒在凹凸不平的矿堆上。黄天明就去扶他，让他躺在手臂上，并问他能不能把他背下去，黄有余当时意识还很清醒，表示腰很痛。因黄有余不能动弹，黄天明又将他平躺在地上，去最近的采场（约30米左右）叫了三名工友（肖飞、黄银仓、毛圣毕）找来一个梯子将他抬到290安全通道出口，同时打电话给项目经理胡佐平。10分钟后，胡佐平的车到达290安全通道出口洞口，马上将黄有余抬上车，10时30分拉到县人民医院急救。因伤势过重，经医院抢救无效于13时10分宣布死亡。

12月1日10时55分，胡佐平打电话向紫晶矿业的总经理周金城汇报了事故情况和伤者情况，周金城立刻向集团公司的徐春波（集团公司副总兼紫晶公司董事长）、赵建平（集团公司总经理）电话汇报了事故相关情况，并于11时30分赶到县人民医院，在途中又向县应急局电话报告了事故的相关情况。12时30分，胡佐平电话通知各区区长，要求井下作人员全部暂停作业，并立即升井。13时，周金城电话通知公司安环部封锁事故现场，配合相关部门调查取证。下午集团公司总经理赵建平、总经理助理胡向明、安环部负责人王增良和生技部总经理谷必敖陆续赶到紫晶公司，与应急局相关人员一起到事故现场察看，随后组织召开紧急安全生产会议，布置落实相关工作，做好善后工作，配合事故调查组工作。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

经现场勘验、现场检查、专家鉴定、调查询问等综合认定，事故原因如下：

1、直接原因

钻工黄有余、黄天明在290中段17-7采场实施凿岩作业前敲帮问顶工作不彻底，并在凿岩过程中黄有余未能时时观察顶板浮石发现险情，致使黄有余被采场顶板突然冒落一块约45公斤重的矿块砸中左肩后向矿堆下摔倒，造成后背脊椎骨折内脏出血死亡。

2、间接原因

1）湖南鑫诚矿业未依法履行安全生产现场管理责任、安全生产保障职责，是本起事故发生的间接原因。

一是湖南鑫诚矿业未能认真吸取前两次事故教训，重视安全生产工作，未能采取有效的措施，防止事故的再次发生；二是井下作业人员安全意识淡薄，未按要求规范平场，在不具备安全生产条件的场所进行打眼作业；三是安全检查人员安全检查不到位，没有检查出存在安全隐患的松浮石，也没有指出凿岩工作场所没有平场，其确认安全的作业场所实则存在较大安全隐患；四是安全教育培训和考核不严谨，公司对员工的安全技能、操作规程培训和考核流于形式，井下作业人员安全技能较差，缺乏急救betway必威官方网站 ，对敲帮问顶工作流程和平场规范不熟悉；现场安全管理人员屡次培训均未通过安全管理人员betway必威官方网站 考核，不完全具备相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力。

紫晶矿业未依法履行发包单位责任，是本起事故发生的间接原因。一是安全生产主体责任不落实，选用督查员时未严格考察其能力和水平，后续的业务培训和业务指导也未能有效地开展；二是对湖南鑫诚矿业项目部安全管理失效，对其员工安全生产教育培训和考核情况掌握不清楚；三是矿山本质安全水平不高，对作业现场安全生产工作的监督检查和安全确认能力不够，不能及时发现和消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，浙江紫晶矿业有限公司蕉坑坞矿区“12.1”冒顶片帮事故是一起生产安全责任事故，事故的等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和个人

1、湖南鑫诚矿业在本起事故中没有依法履行好安全生产管理责任。井下作业人员安全意识淡薄，对井下排险工作技能和平场规范不熟悉；安全检查人员安全检查不到位，对作业环境的事故隐患缺乏研判和防范；安全教育培训和考核不严谨，作业人员和安全管理人员素质和能力较低。对事故的发生负有主要管理责任。建议由常山县应急管理局依法处理。

2、湖南鑫诚矿业项目部经理胡佐平没有依法履行好法定安全生产职责。未严格实施安全生产教育和培训计划，未有效督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由常山县应急管理局依法处理。

3、浙江紫晶矿业本起事故中没有依法履行好安全生产主体责任。对督查员的选用考察和业务培训不严格，对承包单位员工安全生产教育培训和考核情况掌握不清楚，对作业现场监督检查和安全确认不认真，对事故的发生负有一定的责任。建议由常山县应急管理局依法处理。

（二）建议给予内部处理的人员

1、王增良，作为金石资源集团公司安环部负责人，对安全督查员未进行有效的业务指导，负有业务指导不力责任，责成金石资源集团公司依据公司规定进行处理。

2、周金城，作为紫晶矿业总经理，未能严格履行本单位安全生产工作的职责，对外包单位未实施有效的监督管理，对事故发生负有主要领导责任，责成紫晶矿业依据公司规定进行处理。

3、叶超纲，作为紫晶矿业副总经理，对其分管的安全工作不到位，对事故发生负有直接领导责任，责成紫晶矿业免去其副总经理职务并依据公司规定进行处理。

4、钱立龙，作为紫晶矿业安环科长，对其负责的安全生产监管工作不力，对事故发生负有监管责任，责成紫晶矿业依据公司规定进行处理。

5、李建科，作为紫晶矿业安全督查员，未取得安全员证书，在作业场所安全确认时，未及时发现存在安全隐患的松浮石，未指出工作场所需要平整，对事故发生负有督查责任，责成紫晶矿业根据公司规定进行处理。

6、杜荣，作为湖南鑫诚矿业370区长，负责的蕉坑坞矿区安全生产工作不到位，对井下作业人员安全教育培训和考核不严谨，对事故发生负有管理责任，责成湖南鑫诚矿业依据公司规定进行处理。

7、许代银，作为湖南鑫诚矿业安全员，在安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核中未合格，其确认的作业场所存在较大的安全隐患，对事故发生负有监管责任，责成湖南鑫诚矿业免去其安全员职务并依据公司规定进行处理。

8、黄天明，作为湖南鑫诚矿业钻工，对松浮石检查和撬除工作不细致、不彻底，未按要求规范平场，对事故发生负有一定责任，责成湖南鑫诚矿业依据公司规定进行处理。

（三）建议免予处理的人员

钻工黄有余在实施凿岩作业前敲帮问顶工作不细致，并在凿岩过程中未能时时观察顶板浮石，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已经在事故中死亡，建议不予追究。

六、事故防范和整改措施

1、湖南鑫诚矿业要按安全生产事故“四不放过”原则，认真吸取事故教训，全面开展隐患排查整治工作，采取有效措施，防止各类事故发生；要加大对员工的安全教育和培训，严格安全考核，切实提高作业工人的风险防范意识和安全操作技能，有效提高安全管理人员安全生产betway必威官方网站 和安全管理能力；要建立健全安全生产相关的制度和作业规范，尤其是要根据本企业的特点，进一步完善并落实隐患排查和事故防控措施，坚决遏制安全生产事故的再次发生。

2、紫晶矿业应认真吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，强化安全生产管理，加大安全生产投入，加快安全生产先进工艺装备的应用；严格落实发包企业责任，将承包单位的安全生产工作纳入本单位安全管理体系，强化对承包单位的监督管理，完善对承包单位的安全生产考核，加强对作业现场的安全生产监督检查，确保安全生产各项工作落到实处。

3、金石资源集团公司要高度重视事故暴露出的紫晶矿业安全生产主体责任不落实、湖南鑫诚矿业项目部安全管理失效、矿山本质安全水平不高等诸多问题，要督促紫晶矿业严格审查施工单位的人员资质和安全生产管理水平，重新制定并实施更为科学有效的安全督查制度。

4、属地乡镇、主管部门要进一步强化安全生产“红线”意识，深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产监督管理职责；要将紫晶矿业和湖南鑫诚矿业列为重点安全监管对象，根据安全生产事故“四不放过”的原则，督促企业加强安全生产教育培训，提高作业人员和安全管理人员的素质和水平，进一步督促企业加强隐患排查治理的力度和深度，及时消除生产安全事故隐患，提高作业场所安全生产条件；要加大安全生产检查执法工作力度，严防生产安全事故的发生，保障人民群众生命财产安全。