2019年8月4日14时50分许，青海海泰煤业有限责任公司铁迈煤矿发生一起一般生产安全顶板事故，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失123万元。

事故发生后，青海煤监局和青海省应急厅领导高度重视，派相关部门及人员立即赶赴事故现场了解情况，并对事故调查和善后处理等工作进行安排部署。同时，向国家应急管理部、国家煤矿安监局和青海省政府上报事故基本情况。青海省政府分管负责人、海北州党政主要负责人、门源县党政主要负责人对事故进行了批示，海北州应急管理局主要负责人、门源县政府分管负责人及相关部门负责同志均在事故发生后亲临现场，了解事故情况，指导和协调各有关部门配合事故调查工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2019年8月6日，青海煤监局组织青海省应急厅、海北州应急局、监察委、公安局、工信局、总工会等单位成立了青海海泰煤业有限责任公司铁迈煤矿“8·4”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），对事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，于8月6日至8日赶赴事故现场，勘察和了解事故发生情况。通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查处理报告。

一、事故单位基本情况

（一）青海海泰煤业有限责任公司概况及矿井托管情况

青海海泰煤业有限责任公司于2014年1月27日发生股权变更，由现任董事会接管，注册资金5600万元，法定代表人高延强，现有职工207人，主要经营范围为：煤炭开采、煤炭加工、煤炭销售，注册地址：青海省海北州门源县青石嘴镇。

青海海泰煤业有限责任公司和山东高佐矿业集团有限公司签订了《青海海泰煤业有限责任公司铁迈煤矿安全生产托管合同》，将铁迈煤矿委托山东高佐矿业集团有限公司管理，托管时限：2019年2月18日至2020年1月31日。

（二）山东高佐矿业集团有限公司概况

公司位于山东省新泰市西张庄镇前高佐村，成立于2008年4月，是一家以煤炭生产经营为主业的国有独资企业，出资人：新泰市国有资产管理局。注册资本1亿元，主导产品：煤炭、矿山数字化/自动化设备。母公司为山东高佐矿业集团有限公司，子（分）公司包括：高佐煤矿、新泰市建新矿业有限公司、新泰市双高矿业有限公司、新泰市韩庄煤矿、新泰市楼德煤矿、新泰市九龙山煤矿、镇雄县笔花煤矿、镇雄县民族煤矿等八处煤矿及新泰市瑞祥工贸有限公司、山东高科自动化设备有限公司、山东健威生物科技有限公司三个非煤企业。

（三）铁迈煤矿概况

1.矿井基本情况

青海海泰煤业有限责任公司铁迈煤矿位于青海省海北州门源县青石嘴镇境内，是青海海泰煤业有限责任公司开发建设的一处矿井，矿井于2014年3月开始改扩建，2016年 5月按设计要求建设、安装、调试完成，2016年6月15日至9月15日进行了联合试运转，2016年9月26日通过安全设施及条件验收。矿井井田南北长约2.1km，东西宽约1.5km，面积3.1353km2。矿井设计生产能力30万t/a，服务年限为10.3a。矿井证照齐全，煤矿安全质量标准化为三级。

矿井属高瓦斯矿井，现开采的下层煤煤层自燃倾向性为Ⅱ级，煤尘具有爆炸性，水文地质条件属中等类型，矿井正常涌水量为20m3/h，最大涌水量为40m3/h。

矿井下设管理机构有：调度室、安全科、技术科、通防科、办公室、机电科。下设生产单位有：维修队、综采队、综掘队。

2.生产系统概况

（1）开拓系统

矿井采用立井和斜井混合开拓，共有副斜井、回风斜井和主立井3个井筒，开采水平为+2943水平，开采深度223.1米。井下划分为2个采区，分别是一采区和二采区，目前开采的是一采区。采煤方法为走向长壁式，采煤工艺为综合机械化放顶煤，采用全部垮落法管理顶板。

（2）提升运输系统

主立井安装一台2JK-2×1.25P型绞车，提升容器为一对3t立井单绳提煤箕斗，担负全矿提升煤炭任务；副斜井安装一台JTP-1.6×1.2P型绞车，担负全矿井运料、提矸、设备运输等任务；同时，副斜井安装有一部RJKY37-32/400（A）架空乘人装置，担负矿井人员上下井任务。

轨道上山安装JTPB-1.6×1.5P矿用提升机一台，运输上山安装DTC80/10/55-X型带式输送机一部，水平运输巷安装DSJ80/40/2×40型带式输送机一部，主立井煤仓上口安装DTL80/30/18.5型带式输送机一部，作为原煤运输系统。

（3）通风系统

矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。主立井、副斜井进风，回风斜井回风。回风斜井装有两台FBCDZ54№16/2×75型对旋轴流式风机，一台工作、一台备用，风机吸风量为1690-3760m3/min,风压为1020-2650Pa，额定转速980r/min。均配置了YBFe315-6隔爆型三相异步电动机，矿井总进风量2188m3/min，总回风量2383m3/min。

（4）供电系统

铁迈煤矿供电系统采用双回路供电，一路由青石嘴变电站35KV青铜线2#杆塔引至新建35KV开关站，后经架空线路至铁迈煤矿35KV变电所，采用单母线接线方式。另一路由35KV青石嘴站10KV青二路119#杆“T”接，经架空线路引至铁迈煤矿35KV变电所10KV配电室，主接线采用双母线接线方式，双回路电源互为备用。供电负荷：设备安装容量为4847.75KW，设备工作总容量为3200KW。

（5）排水系统

井下中央水泵房安装三台MD85-67×5多级离心排水泵，一台工作、一台检修、一台备用，配用电机型号为YB2-315M-2，额定功率为132KW，扬程335m，流量85m3/h，转速2950r/min，主副水仓容量1250m3，采掘工作面积水经运输上山、轨道上山和专回上山水沟自流进入主井底中央水仓，再由主井敷设的两趟φ108×4无缝钢管排至地面污水处理站，经处理达标后用于洗煤厂、办公楼和井下部分生产用水。

（6）防尘系统

井下消防与防尘洒水管道并用，采用长高压消防给水系统，在工业广场设置一座432m3的矿井消防水池，消防除尘管路沿副斜井和回风井布置到井底后，按照规定铺设到井下各个地点，满足消防和井下防尘喷雾使用要求。

（7）瓦斯抽放系统

矿井建立地面永久抽采瓦斯系统，抽采方式为采空区瓦斯抽采，地面设有永久瓦斯抽放泵站，配有型号为ZBEC-40的抽放泵两台，一用一备，额定抽采流量为110m3/min，配套电机功率为132KW。瓦斯抽放主管路沿回风斜井敷设到井下，在采区专用回风上山的上平台与抽采支管路连接，经采煤工作面回风顺槽，一直敷设到采煤工作面上隅角。井下主管路选用DN250mm钢塑复合管，支管选用DN200mm和DN108mm钢塑复合管，地面埋地段采用DN300mm无缝钢管。

（8）防灭火系统

矿井采用注氮防灭火系统，配合喷洒阻化剂实现综合防灭火。选用型号为PSA-300型地面固定制氮装置一套（2台），产氮量200m3/h，注氮线路：制氮车间（φ108mm）→副斜井（φ108mm）→井底车场及平巷（φ75mm）→运输上山（φ75mm）→运输顺槽（φ75mm）→工作面采空区（φ50mm）。按照规定要求，在综采工作面上隅角、工作面回风流等地点安装CO传感器，实时监测CO浓度，对自燃发火迹象进行预警预报。

（9）安全避险系统

矿井安装有监测监控、人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。

（四）证照情况

1.青海海泰煤业有限责任公司铁迈煤矿

采矿许可证编号：C6300002009111120044586，有效期限：2015年6月15日至2020年6月15日。

安全生产许可证编号：（青）MK安许可证字〔2016〕0001，有效期限：2019年1月7日至2019年10月27日。

企业法人营业执照编号：916300010745938143，经营期限：2014年1月27日至2044年1月26日。

矿井证照齐全，属于正常生产的合法矿井。

2.山东高佐矿业集团有限公司

安全生产许可证编号：（鲁）MK安许可证字〔2010〕02-053，有效期限：2016年9月27日至2019年9月26日。

企业法人营业执照编号：913700001695911862p。

企业证照齐全，属于正常营业的合法企业。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

当班带班矿领导：陈某某（生产副矿长）；跟班队长：刘某某；跟班班长：李某某；作业人员：贺某某、刘某1、艾某1、艾某2、温某某、党某某；安全员：王某。

2019年8月4日早班（8时至16时），综掘队队长刘某某组织召开班前会，会上安排李某某班组下井赴11050工作面第二次掘进的切眼下部作业，主要任务是清理夜班留下的浮煤、补打锚杆和锚索。班前会结束后，李某某带领贺连忠等6人到达11050工作面切眼开始清理浮煤，刘某某随后也下井赶到该切眼。11时左右，带班矿领导陈某某和技术科科长徐某赶到11050工作面切眼，发现切眼下口顶板距离地板2.6米、运输顺槽顶板距离地板约1.6米，两处错顶落差约1米，该错顶处2根锚杆失效，于是安排李某某在错顶处补打2根锚索，待支护牢固后再进行清理浮煤作业，安排此项工作时刘某某也在现场。在此之前安全员王某也发现了这些隐患，并反馈给刘某某，陈某某和徐某（技术科科长）随后赶往11030工作面。李某某和贺某某在陈某某要求的顶板处施工了1根锚索，之后为切眼下端外帮铺设锚网，铺设1张锚网后施工锚杆，李某某负责开钻机，贺某某负责扶钻机，施工位置距离切眼外帮约0.8米，距离运输顺槽约1米。14时50分许，在施工第2根切眼帮锚时（钻进约0.5米），李某某后上方顶板煤体突然垮落，冒落的煤体将李某某全身掩埋，将贺某某身体腹部以下全部埋住。刘某某见状，迅速将贺某某拉出来，并立即组织人员对李某某开展施救。

（二）事故报告经过

事故发生时间为2019年8月4日14时50分许，事故单位负责人接到报告后没有及时向事故发生地的安全生产监督管理部门（门源县应急管理局）报告，在挖出被埋人员送往医院后，于2019年8月4日20时31分向门源县应急管理局报告，事故迟报4小时41分；门源县应急管理局接到报告后于8月4日21时26分向海北州应急管理局报告；海北州应急管理局接到报告后于8月4日23时21分向青海煤监局报告。

（三）事故应急处置情况

事故发生后，刘某某将贺某某救出，立即组织人员继续施救李某某，于14时51分电话汇报矿调度室称：井下11050工作面切眼下部发生冒顶，一人被埋。调度室随即分别向矿长安某某、值班副总泥某、安全副矿长徐某某、总工程师范某某等报告了情况。约2分钟后，上述人员及相关矿领导全部到达调度室，矿长安某某及时启动了应急预案，并对事故抢救工作进行了分工，由矿长安某某带队组成抢险指挥组负责调度指挥工作，由安全副矿长徐某某带队组成抢险救援组开展人员抢救工作，由安全副总工李某组成后勤保障组负责后勤服务保障工作，并要求在抢救过程中严格控制现场顶板，以免发生二次冒落，伤及救援人员，带班矿领导陈某某接到事故通知后也赶往现场参与救援。18时20分左右，将被埋人员李某某救出，已无生命体征，随后运至地面。矿方立即将李某某和贺某某送往省人民医院救治，在运往医院途中，因达坂山道路交通堵塞，无法通行，之后返回门源县人民医院救治。20时30左右到达县医院，医护人员立即对李某某和贺某某进行抢救治疗。8月4日21时左右，经医生确认，李某某已死亡。经检查，贺某某腿部皮外擦伤、腰部肌肉拉伤。

三、事故现场勘察、技术分析及事故类别

（一）事故现场勘察情况

1.11050工作面切眼为锚杆、锚索、锚网、钢带和工字钢混合支护，未见成排的单体支柱。冒顶区域在切眼下部，冒顶长度约6米，宽度约5米，高度约6米。

2.冒顶区域顶部可见到煤层的老顶岩石，在冒顶区域上方有锚索的钢绞线悬吊在顶板上，冒顶区域的上端支有4根单体支柱（经调查，为施救人员时所打设）。

3.现场的设备和工具：锚索钻机、锚杆钻机、运输皮带、锚杆、锚索、钻杆、托盘和钢梁等。

4.11050工作面切眼已形成，高度2.6米，宽度7米，长度85米。

（二）技术原因分析

1.顶板破碎，管理困难

铁迈煤矿1

1050切眼上部为5m左右的煤层。煤层直接顶板局部为泥岩，老顶为厚层状细粒砂岩或粉砂岩，较软、较破碎，顶板管理困难。

2.切眼跨度大，支护强度不够

11050工作面切眼设计宽度为7米，跨度较大，且在上下端口矿压较大。按照要求，在上下端口范围内加强锚索支护的同时，还要在11050工作面切眼整个巷道内打设单体支柱增加支护强度，但因单体支柱及相关配件未能及时到货，一直没有打设单体支柱，造成支护强度未能达到设计要求,极易发生顶板冒落。

3.空顶作业

现场没有按照《11050切眼掘进作业规程》的要求打单体支柱，安全管理人员发现现场支护强度不足的情况下，通知现场施工人员按照规程措施要求补打顶部锚索，但未督促施工人员严格按照“先顶后帮”的要求进行支护，未支护好顶板便开展护帮作业。

（三）事故类别

经事故调查组分析认定，该起事故为顶板事故。

四、事故人员伤亡情况和直接经济损失

经调查核实，事故造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失123万元。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

施工11050工作面切眼过程中，未严格执行《11050切眼掘进作业规程》，第一次掘进支护没有在工字钢下打设单体支柱，第二次掘进支护仍未打设单体支柱；切眼上下端口未按要求增打锚索加强支护。在未按照要求打设单体支柱、锚索的情况下空顶作业，造成冒顶，导致事故发生。

2.间接原因

（1）作业现场管理混乱，带班矿领导未现场交接班。

带班矿领导陈某某、技术科科长徐某和现场安全员王某均发现11050工作面第二次掘进的切眼下端口顶板与第一次掘进的切眼及工作面运输顺槽存在错层，错顶处2根锚杆失效，现场安排掘进队在错顶处补打锚索，但未督促消除隐患就离开。现场缺少用于支护的单体支柱及相关配件，工作面切眼一直未按要求打设单体支柱。夜班带班矿领导李某和早班带班矿领导陈某某未进行现场交接班，采用电话进行交接班，施工情况和隐患交代不清晰。

（2）安全培训不到位，职工安全意识淡薄。

铁迈煤矿安全培训教育不到位，未开展“三级”培训，日常培训针对性不强，学习贯彻《11050切眼掘进作业规程》流于形式；职工对冒顶威胁认识不足，安全防范意识淡薄，工作面切眼完成第二次掘进后，在仍未打设单体支柱的情况下大胆蛮干，对存在的隐患未及时采取有效措施。

（3）安全风险管控不严，隐患排查治理不实。

在11050工作面切眼没有按照要求支护的情况下，没有总结分析工作面存在冒顶的风险，没有实施相应的风险管控措施。隐患排查没有突出重点内容、主要设施和关键岗位，矿方对排查出的隐患虽然登记造册，但没有及时治理和消除，未实现闭环管理。

（4）安全监管机构不健全，监管人员配备不足。

青海海泰煤业有限责任公司作为甲方，没有建立专门的安全生产监管机构，未配备专业的安全生产监管人员，未严格落实安全监管的主体责任。

（二）事故性质

经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予行政处罚的人员

1.李某某，男，汉族，47岁，小学文化，铁迈煤矿综掘队班长。未按要求打设单体支柱和锚索，造成空顶作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

2.贺某某，男，汉族，38岁，小学文化，铁迈煤矿综掘队职工。未按要求打设单体支柱和锚索，造成空顶作业，对事故的发生负有直接责任。建议由青海海泰煤业有限责任公司依据公司和铁迈煤矿的相关规章制度进行处理。

3.王某，男，汉族，32岁，高中文化，铁迈煤矿安全科安全员（现场安全员）。现场发现隐患后，没有及时跟踪消除便离开现场，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由山东高佐矿业集团有限公司给予留用察看处分。

4.刘某某，男，汉族，31岁，高中文化，铁迈煤矿综掘队队长（当班跟班队长）。未对本班从业人员违章作业行为加以制止，放任本班从业人员违章冒险作业，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由山东高佐矿业集团有限公司给予留用察看处分。

5.徐某，男，汉族，37岁，本科学历，铁迈煤矿技术科科长。未认真履行安全管理职责，对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚。

6.杨某某，男，汉族，40岁，本科学历，铁迈煤矿安全科科长。未认真履行安全管理职责，对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚。

7.李某，男，汉族，39岁，本科学历，铁迈煤矿安全副总工。未严格履行职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款6000元人民币的的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由山东高佐矿业集团有限公司给予行政警告处分。

8.范某某，男，汉族，44岁，本科学历，铁迈煤矿总工程师。未严格履行职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款6000元人民币的的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由山东高佐矿业集团有限公司给予行政警告处分。

9.徐某某，男，汉族，50岁，大专学历，铁迈煤矿安全副矿长。未严格履行职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款7000元人民币的的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由山东高佐矿业集团有限公司给予行政记过处分。

10.陈某某，男，汉族，52岁，本科学历，铁迈煤矿生产副矿长（当班带班矿领导）。未严格履行职责，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款8000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由山东高佐矿业集团有限公司给予行政记大过处分。

11.安某某，男，汉族，45岁，本科学历，铁迈煤矿矿长。安全生产责任制落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任，并对事故负有迟报责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，建议由青海煤监局处罚款11621元人民币的行政处罚；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条规定，建议由青海煤监局处罚款19369元人民币的行政处罚，共计罚款30990元人民币；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由山东高佐矿业集团有限公司给予行政警告处分。

（二）对事故单位的处理建议

1.铁迈煤矿未严格落实安全生产主体责任，现场安全管理存在漏洞，安全措施执行不严不细，职工安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由青海煤监局处罚款30万元人民币的行政处罚。

2.铁迈煤矿未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定要求及时报告事故，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条规定，建议由青海煤监局给予行政警告处分，并处罚款5万元人民币的行政处罚。

七、防范措施及建议

（一）牢固树立安全“红线”意识，全面落实安全生产主体责任

煤矿企业是安全生产责任的主体，要充分认清当前煤矿安全生产工作面临的严峻形势，强化安全“红线”意识，把“发展决不能以牺牲人的生命为代价”作为一条不可逾越的红线，全面落实企业安全生产主体责任。必须建立健全安全生产规章制度、防范措施及责任体系，优化运行机制，严格按照《国家安全监管总局 国家煤矿安监局关于加强托管煤矿安全监管监察工作的通知》要求，落实委托单位和承托单位的责任。建立健全安全生产等职能机构，配齐专业人员，开展日常隐患排查治理，及时消除安全隐患，切实抓好煤矿安全生产工作。

（二）严格执行煤矿作业规程和安全技术措施，保障安全投入

进一步规范煤矿作业行为，重新组织从业人员深入学习矿方现行的《作业规程》、《安全技术措施》等，确保熟练掌握和运用。矿安全科要切实加大对煤矿作业规程和安全措施学习情况的检查力度，对规程措施学习不到位及考核不合格的要督促进行再教育、再学习，直至考核通过后方可继续上岗作业。同时，要及时发现和查处不执行煤矿作业规程和安全技术措施的违规违章行为。必须保障煤矿所必需的资金投入，严格执行有关煤矿安全政策措施，提升安全基础，决不能在安全投入上“欠账”。

（三）严格开展隐患排查治理，强化井下作业现场管理

从公司到煤矿要认真组织开展全面、彻底的隐患排查治理工作，对排查出的问题和隐患登记造册，逐项落实整改,实现闭环管理。严格落实矿领导带班、区队长跟班等制度，确保各项安全防护措施落到实处。带班领导要履职尽责，与职工同上同下，现场交接班，发现隐患要及时处理，发现违章作业行为要及时纠正制止。矿井要加强作业现场的安全监督管理，杜绝“三违”现象。

（四）强化煤矿安全基础建设，深入开展煤矿事故警示教育工作

加强煤矿安全培训工作，严格落实安全培训制度。加大培训力度，提高培训质量，增强从业人员的安全防护意识，使其熟练掌握安全操作技能，提升其危险源辨识能力。采取多种形式开展事故警示教育，剖析事故发生原因，举一反三、警钟长鸣，坚持全员安全培训与事故警示教育相结合，推进职业技能、法律法规与事故案例警示教育培训一体化。

（五）强化地方安全监管部门的监管力度

今年是建国70周年，也青海省解放70周年，做好安全生产工作尤为重要，门源县应急管理局要加大对煤矿企业的监督检查力度，增加检查的频次、提高检查的质量，特别是要严格落实对铁迈煤矿采煤工作面安装和拆除期间的盯守责任，强化安全管控措施，真正做到盯紧看牢。

青海海泰煤业有限责任公司

铁迈煤矿“8·4”事故调查组