2017年2月13日8时40分，安徽金日盛矿业有限责任公司周油坊铁矿采矿场充填作业人员现场接班时发现，1#副井-470M中段S-15P上盘采场发生冒顶，造成1人死亡。事故发生后，根据县政府授权，组织成立了由县安监局牵头，县监察局、总工会、公安局和冯井镇政府等单位参加的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。2月18日，事故善后工作结束后，调查组赴安徽金日盛矿业有限责任公司开展事故调查，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过勘察事故现场、询问有关人员，事故基本情况已经查清，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

安徽金日盛矿业有限责任公司（以下简称“金日盛矿业”）位于霍邱县冯井镇，成立于2008年6月9日，营业执照有效期限至2038年6月4日；法定代表人吴江海，注册资本10亿元。公司现有职工755人，安全管理人员16人。下属的周油坊铁矿采矿许可证号：C1000002009112110043574，有效期限至2017年5月12日; 安全生产许可证号：（皖）FM安许证字〔2014〕7077号，有效期限至2017年6月2日。

二、事故发现经过和事故救援情况

（一）事故发现经过

2017年2月12日19时10分，周油坊铁矿充填工区巡管工王庆庆和谭旭贵按照工作安排从1#副井下到-470M中段，王庆庆负责S-3P采场充填管线巡查，谭旭贵负责S-21P采场充填管线巡查。23时许，谭旭贵在S-21P采场周边巡查充填管线时看到王庆庆在S-3P采场附近巡查充填管线（之后就没有再看到王庆庆）。凌晨1时，S-3P采场充填停止。谭旭贵于7时20分与白班接班人李中全交接后，升井下班。7时30分，充填巡管白班另一接班人王宗卫在S-3P采场附近没有看到应交班的王庆庆，于是开始寻找王庆庆，8时40分左右，当寻找到S-15P上盘采场空区附近时，发现王庆庆倒在该采场内冒落的石块下面。

S-15P上盘采场矿体顶板主要为白云石大理岩，少量石英片岩，节理发育，岩体完整性、稳定性中等。采矿方法为深孔凿岩阶段空场嗣后充填法，设计开采长100米、宽15米、高60米，分上下盘进行回采，上盘采场长27米、宽15米、高58.4米，于2014年8月开始回采，2015年3月回采结束，2015年5月开始充填，2015年8月完成充填。因回采作业需要，未进行封闭接顶，预留高3.6米、宽6.5米硐室，在入口处设有高1.5米的围栏，悬挂长0.5米、宽0.4米警示牌，上有400#字体白底红字“此处危险，禁止靠近”字样，现场有照明。顶板冒落面积约28平方米，冒落石块平均堆高约1.5米、长约8米、宽约3.5米。

（二）应急救援情况

发现躺在冒落石块下的巡管工王庆庆后，王宗卫立即从S-15P上盘采场脉外运输巷往-470M中段马头门跑，寻求救援，迎面遇到在下井检查工作的公司副总经理朱海兵、充填工区长戴建军、采矿工区长雷晶等人，王宗卫当即把发现的情况进行了报告，朱海兵听说后，安排立即向井上总调度室电话报告并带领现场人员奔向事发地点进行救援。井上总调度室立即向公司总经理吴江海进行了报告，接到报告后，吴江海立即启动了应急救援预案，于8时50分赶到调度室组织调度救护，安排公司常务副总张杰下井现场指挥救援。救援人员将王庆庆用担架抬到1#副井-470M中段马头门，9时47分升井后被立即送上救护车，11时许送到阜阳市人民医院，经接诊医生确诊，王庆庆已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此起事故造成1人死亡，直接经济损失128万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因：采场长期（近11个月）空顶，顶板失稳冒落，是造成此起事故的直接原因。

（二）间接原因：

1.隐患治理不到位。在月度安全大检查和日常检查中，对发现的-470M中段S-15P采场存在的冒顶隐患未采取有效的防控措施，只在该采场入口设置了围栏和禁止标识，入口未全封闭，是发生此起事故的间接原因。

2.安全管理不严密。对单班单人作业未落实严格的监督管理措施，对2月13日凌晨1时后，在王庆庆负责巡管的-470M中段S-3P采场停止充填，其违反安全管理规章制度的行为失察，也是发生此起事故的间接原因。

3.教育培训流于形式。金日盛矿业未对从业人员实施严格的安全教育培训，强化岗位安全责任制和安全风险辨识教育，造成员工安全意识淡漠，风险防范意识不强，对井下作业周边环境存在的安全风险认识不足，使得员工冒险进入有冒顶风险的采空区，是发生此起事故的另一间接原因。

（三）事故性质：经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予组织处理的人员（2人）。

1.王华新，金日盛矿业安全调度室专职副主任，负责监督检查从业人员教育培训和提出各类事故隐患的整改意见以及制止、纠正违反操作规程行为等。没有发现从业人员教育培训重点不突出、针对性不强，对引发本次事故的隐患提出的整改措施不力，对从业人员违规违章组织查纠不力，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二、第五、第六项规定，对事故的发生负有直接管理责任。按照《霍邱县人民政府关于严格责任追究促进矿山企业落实安全生产主体责任的暂行规定》（霍政〔2013〕15号），责成金日盛矿业给予王华新撤职处理。

2.朱海兵，金日盛矿业副总经理，分管安全生产工作。负责组织制定和定期更新企业安全生产责任制，组织查处和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程行为等。对单人作业安全管理组织不严密，对从业人员违规违章组织查纠不力，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一、第六项规定，对事故的发生负有主要管理责任。按照《霍邱县人民政府关于严格责任追究促进矿山企业落实安全生产主体责任的暂行规定》（霍政〔2013〕15号），责成金日盛矿业给予朱海兵撤职处理。

（二）建议给予行政处罚的人员（1人）。

吴江海，金日盛矿业法定代表人、总经理，公司安全生产第一责任人。负责督促企业安全生产管理人员依法履行安全生产职责，审定安全生产培训计划等。对安全管理人员安全管理组织不严密和从业人员教育培训内容重点不突出、针对性不强的问题失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第二、第三项规定，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

（三）建议给予行政处罚的单位（1个）。

安徽金日盛矿业有限责任公司。作为生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，隐患治理不到位，安全管理组织不严密，对从业人员教育培训流于形式，其行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款、第十九条第二款、第二十五条第一款规定，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对安徽金日盛矿业有限责任公司处三十万元人民币的罚款。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，防止和杜绝此类事故再次发生，提出以下整改防范措施：

（一）金日盛矿业要全面深入开展隐患排查整治。对排查出的隐患严格做到“五落实”，切实做到隐患排查整治闭环管理，确保隐患整治到位。

（二）金日盛矿业要进一步强化安全管理。要严密组织作业现场安全管理，加大“三违”行为处罚力度，督促从业人员严格落实安全生产各项规章制度和岗位安全技术操作规程，不断提高作业安全度。

（三）金日盛矿业要进一步强化从业人员教育培训。要注重培训效果，突出安全常识和风险意识教育，不断提高从业人员的安全操作技能和自我防护意识。

（四）各矿山企业要深刻吸取事故教训。要立即全面开展井下地毯式排查，对不在用的闲置采场、穿脉、硐室和采空区等危险区域一律进行封闭，确保封闭围栏无法翻越，无关人员无法进入。

（五）各矿山企业要严格执行井下8小时工作规定。要在每个中段设置安全休息场所，人员休息时必须在指定休息硐室休息，严禁睡岗。

（六）各矿山企业要进一步明确带班下井领导工作职责。要求下井带班领导在未下井前督促检查班前班后会召开情况，下井后要强化作业现场安全巡查和检查。

（七）各矿山企业要进一步加强顶板管理。要科学组织生产建设，及时对空区充填，严禁采空区长期空顶。同时要加强地表监测和顶板观测，确保地表生活和地下生产安全。