2019年2月13日9时32分，安徽金日晟矿业有限责任公司周油坊铁矿1#副井-470中段脉外运输巷和S16R穿脉交叉处顶板喷浆体突然冒落，造成停留在脉外运输巷内的1名安全员被砸受伤，经送医抢救无效死亡。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，由霍邱县人民政府授权，县安监局牵头，会同县纪委监委、总工会、冯井镇政府、冯井公安派出所组成事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，形成事故调查报告如下：

一、事故有关基本情况

（一）事故单位基本情况。安徽金日晟矿业有限责任公司（以下简称“金日晟矿业”），由“安徽金日盛矿业有限责任公司”于2018年12月19日在霍邱县市场监督管理局进行企业名称变更而来，位于霍邱县冯井镇，成立于2008年6月9日，营业执照有效期限至2038年6月4日；法定代表人张X，注册资本10亿元，下辖周油坊和重新集2个铁矿。公司和下辖周油坊铁矿现有职工755人，专职安全管理人员16人。周油坊铁矿采矿许可证号：C10000020091121100XXXXX，有效期至2019年11月12日; 安全生产许可证号：（皖）FM安许证字〔2017〕G1XX号，有效期至2020年6月22日。

（二）事故巷道和支护及冒落喷浆体有关情况。周油坊铁矿1#副井-470中段S16R穿脉外运输巷掘进断面4.0米×3.6米，顶板岩石为绿泥角闪岩，岩层破碎，节理发育，属于不稳固Ⅱ级围岩。2015年5月设计采用锚网喷砼支护方式，2015年6月施工完成并通过公司组织的竣工验收。现场冒落喷浆体最长为2.7米、最宽为1.5米，厚0.1米-0.2米之间，呈不规则散落状，总重约400公斤。

（三）领导带班下井情况。事故发生时，金日晟矿业带班下井领导为总经理张X，正在-410中段带领有关人员进行安全检查，在接到定位卡发出呼救信号后，立即启动应急预案，组织应急救援，按照规定及时进行了事故报告。

二、事故发生经过和救援及善后情况

（一）事故发生经过。2月13日9时2分，采矿场安全组安全员吴X按照排班指令，通过周油坊铁矿1#副井下到-470中段进行安全巡查，9时28分到达脉外运输巷和S16R穿脉交叉处，对同时抵达掘进工区副区长张X带来的拟开展S16R穿脉顶板支护作业钻工黄XX、王XX进行支护作业安全交底，交底工作完成后，2名钻工在往工作面走，吴X和张X留在原地继续交谈工作事宜。9时32分，该处顶板突然冒落一块喷浆体，吴X腹部以下被砸中倒地。

（二）救援和善后情况。事故发生后，听到声音的黄XX、王XX立即赶过来查看情况，和张X一起把压在吴X身上的混凝土搬开并救出，发现吴X没有明显出血点，有微弱的呼吸，处于昏迷状态。闻讯赶到事故现场的充填巡管工李XX和黄XX杰、王XX等3人一起，用担架将吴X抬送往-470中段1#副井口，10时9分到达马头门。吴X被抬起后，张X立即跑到-470中段S17穿脉休息硐室打电话至公司调度室报告事故情况。接到事故报告后，公司领导立即赶到1#副井井口，采矿场副场长郭XX和公司安环部副经理宁X立即联系六安市人民医院救护车，安排公司救援车辆在井口接应。10时13分，黄XX、王XX抬着吴X升井后，郭XX和黄XX、王XX等3人立即乘坐公司救援车辆将吴X送往六安市人民医院，中途和六安市人民医院救护车相遇后，由救护车将吴X送往六安市人民医院。11时40分到达医院。经医院全力抢救无效，12时13分，吴X终因砸伤致呼吸、心跳骤停，被宣布临床死亡。

在医生宣布吴X死亡后，吴X遗体被送往六安市殡仪馆存放。2月18日，金日晟矿业和死者家属就死亡赔偿事宜达成赔偿100.91万元的协议。2月20日，吴X遗体在六安市殡仪馆火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此起事故造成1人死亡，直接经济损失132万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因：周油坊铁矿1#副井-470中段S16R穿脉外运输巷顶板岩石为绿泥角闪岩，岩层破碎，节理发育，节理面含有较多黑云母，表面光滑，易分层剥落，与喷射混凝土接触面不稳固，长期受井下爆破震动等扰动，喷射混凝土与岩层分离，自重将支护网片拉断后突然冒落，砸中停留在下面的人员，是造成此起事故的直接原因。

（二）间接原因：

1.隐患治理不到位。在采矿场月度安全大检查和日常检查中，已经发现-470M中段S16R穿脉外运输巷顶板有一条很细的裂缝，检撬没撬动后，只安排安全员跟踪检查，时不时进行检撬。安全管理和技术人员对锚网喷砼支护效果盲目乐观，没有将该隐患向公司报告，未能采取进一步有效的防控措施，是导致此起事故发生的间接原因之一。

2.从业人员安全意识淡漠。死者吴X作为采矿场安全组专职安全员，包干负责-470M中段脉外运输巷顶板安全管理，应当清楚其停留位置顶板存在安全隐患，但他安全意识淡漠，风险防范意识不强，冒险长时间停留在有隐患的顶板下，也是导致此起事故发生的间接原因之一。

3.不执行职业禁忌规定。死者吴X2018年岗中职业健康检查被诊断出心电图异常，体检医院建议其到综合医院诊治。《金属非金属矿山安全规程》（GBl6423—2006）7.2.4条明确规定心、血管器质性疾病患者不应从事井下作业，金日晟矿业不执行规定，没有安排死者吴X作进一步诊断治疗，仅对有高血压和肺部阴影的其他职工安排了进一步诊断治疗，未能及时发现死者吴X是严重心脏病患者，安装有心脏起搏器，导致其被砸伤后致呼吸、心跳骤停，这是加重此起事故后果的重要原因。

（三）事故性质：经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.戴XX，金日晟矿业周油坊采矿场安全组组长，负责采矿场具体安全管理工作，组织井下安全检查，提出发现的各类事故隐患的整改意见和跟踪治理等。对引发本次事故顶板隐患组织整改、跟踪治理不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五、第七项的规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，暂停戴XX的金属非金属矿山安全检查作业资格6个月。

2.高XX，金日晟矿业周油坊采矿场副场长，分管安全生产工作。负责组织采矿场安全大检查，监督各工区组日常安全检查，对发现的安全隐患负责落实整改和跟踪治理等。对引发本次事故顶板隐患组织整改、跟踪治理不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五、第七项规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，暂停高XX的金属非金属矿山安全检查作业资格3个月。

3.张X，金日晟矿业法定代表人、总经理，公司安全生产第一责任人。负责建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，督促检查安全工作，及时消除生产安全事故隐患，督促安全生产管理人员依法履行安全生产职责等。对隐患治理不到位、不执行职业禁忌规定的问题失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第一、第二和第五项的规定，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

4.安徽金日晟矿业有限责任公司。作为生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，隐患治理不到位，不执行职业禁忌规定，其行为违反了《安全生产法》第四十三条、第十条第二款的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对安徽金日晟矿业有限责任公司处三十万元人民币的罚款。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，防止和杜绝此类事故再次发生，提出以下整改防范措施：

（一）立即组织开展安全生产大检查。春节刚过，作业人员容易出现思想放松和懈怠情绪。各矿山企业立即组织开展一次全面细致、全覆盖式、彻底的隐患大排查大整治专项行动，对非煤矿山重点部位、关键环节开展重点检查，对排查出的隐患严格做到“五落实”，切实做到隐患排查整治闭环管理，确保隐患整治到位。

（二）强化教育培训和现场安全管理。此次事故的发生反映出企业从业人员安全意识淡薄，不能有效辨识和评估作业过程中可能产生的安全风险，也暴露出非煤矿山企业教育培训重形式、轻效果，重理论、轻实践等问题。各矿山企业要立即组织开展全员安全教育培训，对员工进行再培训，注重培训效果，突出安全常识和风险意识教育。春节期间未停产的矿山企业也要进行全员培训，经考核合格后方可上岗作业，进一步提升从业人员自我防护意识和安全作业技能。要加强作业现场安全管理，加大“三违”行为处罚力度，督促从业人员严格落实安全生产各项规章制度和岗位安全技术操作规程，不断提高作业安全度。

（三）强化支护作业和顶板管理。要科学制定严格、详细的顶帮支护作业规程，规程中要针对工作面的具体的地质条件，制定详细的采面地质说明书与完善的顶板管理措施，特别是对工作面支护质量、规格、验收标准，要作严格细致的规定。工作面的支护质量规格和方式要严格按照规程要求进行，遇到地质条件特殊地段如断层、褶曲、挤压带和顶板特别破碎地点要采取特殊和稳妥的支护方式。突出日常作业场所和有人员经过巷道顶板管理，发现隐患要彻底整改，确保井下作业人员安全。

（四）严格执行职业禁忌规定。要全面、严格执行《金属非金属矿山安全规程》有关职业禁忌规定，把好进人关口，充分运用岗中体检结论，做到动态管理无遗漏。