2019年8月29日下午14时30分左右旌德县圣裕萤石加工有限公司井下+160m中段采场发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失112万元。

旌德县应急管理局接到事故报告后，立即派员对事故现场进行了勘察、拍照取证，责令该矿山立即停止一切生产作业，并查封事故现场。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，旌德县人民政府于9月2日成立了旌德县圣裕萤石加工有限公司“8·29”冒顶片帮事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县总工会和旌阳镇人民政府等单位组成，并邀请了县应急管理局法律顾问王玉友，市级非煤矿山专家刁敏、龚青龙参与事故调查，开展事故调查处理工作（事故调查组名单见附件）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问有关当事人、查阅有关资料，并再次对事故现场进行勘察和分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位基本情况

（一）矿山目前基本情况

旌德县圣裕萤石加工有限公司，位于旌阳镇新庄村, 法定代表人、矿长真伟洪，实际控制人王晓春，主要为萤石矿开采、精粉加工、销售。统一社会信用代码证号：913418256973745465。采矿许可证证号：C3418252010036120058263，有效期从2014年7月25日至2021年8月5日。安全生产许可证证号：皖FM安许证字〔2016〕7106号，有效期从2016年9月20日至2019年9月19日。开采矿种：萤石（普通）；开采方式：地下开采；开采深度：+320米至+100米标高；矿区面积：0.1442平方公里；生产规模：3万t/a。矿山采用斜井开拓，分为+240m、+200m、+160m、+120m四个中段 ，其中，+240m、+200m均为回风中段，+160m为回采中段，+120m为准备中段。矿体自上而下后退式开采，浅孔留矿采矿法，单翼对角机械抽出式通风。2016年8月该公司组织并通过安全设施及主体工程竣工验收，并领取了安全生产许可证，现为证照齐全的生产矿山。

（二）工程地质基本情况

根据该矿地质资料，矿区岩石的物质组成、结构构造及构造对岩石的破坏作用，将矿区内岩层划分为软弱工程地质岩组和坚硬～半坚硬工程地质岩组。软弱工程地质岩组仅分布在矿区地表低洼处，厚度0.5m～5m。坚硬～半坚硬工程地质岩组即区内的花岗闪长岩体，新鲜岩石强度较高，稳定性好，但在断层破碎带处岩石破碎，裂隙发育，近地表分化层中含较多的高岭土等，岩石强度大幅降低，易于垮塌。在今后生产中在断层附近及地表风化岩层中岩石强度较低，有发生小规模冒顶、垮塌的危险，井下生产时必须加强坑道支护，确保矿山生产安全。因此矿床工程地质条件属于中等类型。

（三）目前生产基本情况

2019年春节放假后，经企业申请，旌阳镇人民政府以《关于旌德县圣裕萤石有限公司复工复产的函》（旌阳政〔2019〕27号）上报县应急局，县应急管理局于3月20日进行了现场检查，矿山整改合格后，县应急管理局3月27日以“旌应急函〔2019〕6号”文同意该矿山恢复正常生产，复产后矿山主要进行+160m中段采场回采和+120m中段探矿以及采场回采准备工作。

（四）安全管理基本情况

旌德县圣裕萤石加工有限公司现有员工28人，安全管理人员7人。公司成立了以法定代表人真伟洪为主任、安全副矿长吕龙文、技术负责人曹俊等为成员的安全生产委员会。设置了安全管理机构，专职安全检查工3人，持安全检查工特种作业资格证。

按照安全生产属地管理规定，旌德县圣裕萤石加工有限公司矿山的日常安全监管工作由旌阳镇人民政府承担。2019年1-8月，镇政府安监站对该企业进行了6次检查，并下达检查及整改通知书6份。

按照管必威体育官方网站 必须管安全的规定，旌德县应急管理局承担本县非煤矿山的必威体育官方网站 管理和安全监管。2019年度，县应急局严格按照县政府批复的年度执法计划组织执法人员分别于3月20日、6月13日、7月1日、8月28日对该矿山开展了4次执法检查，下达检查记录4份，责令限期整改指令书2份，要求企业加强顶板管理，严格落实顶板管理制度。

二、事故发生的经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2019年8月29日，+160m中段1#采场3名采矿工余章云、张保有和吴树华于上午7时左右一起下井至+160m中段，随后进入1#采场（采场目前采高约20余米）。3人先后轮流对采场顶板进行排险，然后就进行打钻前准备，张保有下至+160m中段打开压风管和水管闸阀后开始打钻作业，期间安全副矿长吕龙文及安全科长陈虞发先后到达采场检查并要求注意安全，当班共打了12个钻孔，10时左右完成后3人就下到+160m中段，采场交给爆破工进行放炮。由于+160m采场有一个出矿漏斗被大岩石堵住，3人就配合补打了1个炮眼，打完后就在车场吃饭，饭后休息一会。下午13时左右，3人再次进入采场准备进行打钻作业，余章云和吴树华首先进行排险，发现上午爆破后一块约1m左右的矿石未放下来，使用撬棍撬顶无果后，3人决定打钻补炮放顶，吴树华负责打钻，张保有在前面扶钻杆，余章云在后面踩着气腿，钻头进去后张保有就松开手站在吴树华左侧前方，当钻孔打到20cm-30cm左右深时突然上方岩石冒落（顶板冒落长度2余米），冒落的矿岩将张保全部埋住，吴树华左肩擦破皮。

（二）事故救援情况

事故发生后，吴树华和余章云就立即用耙子开始扒，见到人后就用手扒，大约40分钟后将张保有扒出来，余章云将张保有背着下到+160m中段放到矿车，期间出渣工将人员受伤情况电话报告绞车工冯小培，冯小培报告给了生产副矿长熊银周，熊银周立即报告给矿长真伟洪后下井救援，赶到+160m中段时遇到余章云与吴树华和在矿车上的张保有，随后通知绞车工将张保有慢慢拉上井口，于15时左右到达地面，其时，技术负责人曹俊开车过来，于是曹俊开车直接把张保有送往医疗条件较好的宁国市人民医院，熊银周、余章云一起陪同，车辆下了宁国东收费站，余章云又要求将张保有送往老家上饶市广丰县救治，随后曹俊打电话给公司实际控股人王晓春，王晓春开始没有同意，余章云坚持张保有是他叫过来一起工作的必须要送回去，后来王晓春同意送到广丰县救治。大约21点左右到达江西广丰区人民医院，后经医院抢救无效死亡，同时王晓春也赶到广丰区人民医院，并安排人员报警，22点左右广丰区公安局派出所将王晓春、熊银周、曹俊、余章云等人员全部带到派出所接受调查并做笔录，于8月30日下午16时左右离开。

（三）事故善后处理情况

8月30日中午12点左右，旌德县圣裕萤石加工有限公司法定代表人、矿长真伟洪电话向县应急管理局报告，县应急管理局、旌阳镇人民政府立即派员赶至现场，并对事故情况进行初步核实后上报县委、县政府及市应急管理局。旌阳镇党委政府和县应急管理局高度重视善后处理工作，主要领导及相关人员参与协调处理，有序展开事故善后工作。旌德县圣裕萤石加工有限公司于9月1日与死者家属于达成赔偿协议，事故善后工作得到妥善处理。

（四）事故死者基本情况

死者，张保有，男，汉族，47岁，家住江西省上饶市广丰县沙田镇，2019年7月10日到旌德县圣裕萤石加工有限公司从事钻工作业。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

旌德县圣裕萤石加工有限公司井下+160m中段1#采场矿体较薄，围岩破碎，风化严重；当班作业人员炮后未认真执行敲帮问顶制度，在采用爆破处理顶部危岩钻眼施工时，未采取有效防范措施，导致本次冒顶片帮事故的发生。

（二）间接原因

1.旌德县圣裕萤石加工有限公司职工安全教育培训工作不到位。未按规定及时对新入矿职工进行安全教育培训和考核，未贯彻采场采矿单体设计，致使工人安全意识差，忽视自我保护。

2.旌德圣裕萤石加工有限公司安全隐患排查治理工作不到位。井下+160m中段1#采场存在一次落矿长度过大、安全出口不畅、采场内高度不足（局部不足1米）、行人天井内浮石较多等安全隐患，企业未排查整改；未及时对上级检查提出的安全隐患进行整改就组织生产；事故隐患排查治理台帐未做到闭合管理。

3、旌德圣裕萤石加工有限公司技术管理不到位。该采场单体设计中未对顶板进行分级管理，未针对该采场围岩条件较差提出相应的安全技术措施；矿山未形成以技术负责人为核心的技术管理体系，安全技术措施不能落实到现场。

4.旌德圣裕萤石加工有限公司采矿作业承包方式不合理。采矿作业按13元/吨计酬，客观造成采矿作业“重生产轻安全”现象，现场为提高效率存在一次落矿长度过大。在该采场围岩条件较差的情况下，给顶板管理带来较大隐患。

5.旌德圣裕萤石加工有限公司安全生产主体责任落实不到位，现场安全生产管理责任落实不到位，未对安全生产责任落实情况进行考核。

四、事故的性质

经事故调查组调查认定，该起事故是旌德圣裕萤石加工有限公司安全生产主体责任落实不到位、安全教育培训工作不到位、安全隐患排查治理工作不到位，致使职工安全意识不强，未认真执行敲帮问顶制度而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

（一）张保有，旌德县圣裕萤石加工有限公司钻工，事故死者。安全意识差，未认真执行敲帮问顶制度，自保意识差，未选择安全地点休息。其行为违反了《安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）王晓春，旌德县圣裕萤石加工有限公司实际控制人、执行董事。主要负责人安全责任落实不到位，对安全生产工作重视不够，未在规定时限内上报事故情况。其行为违反了《安全生产法》第十八条第七项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故。”规定，依据《安全生产法》第一百零六条第二款规定，建议对其处上年收入60%的罚款。

（三）真伟洪，旌德县圣裕萤石加工有限公司法定代表人、矿长。对公司安全生产管理不力，主要负责人安全责任落实不到位，安全管理存在漏洞，致使职工安全教育培训不到位，不严格实行安全操作规程，未在规定时限内上报事故情况。其行为违反了《安全生产法》第十八条第七项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（七）及时、如实报告生产安全事故。”规定，依据《安全生产法》第一百零六条第二款规定，建议对其处上年收入60%的罚款，经核实真伟洪2018年工资总收入69130元整，即建议处以人民币41478元罚款。

（四）吕龙文，旌德县圣裕萤石加工有限公司安全副矿长。落实分管负责人安全责任不到位，安全管理存在漏洞，生产安全事故隐患检查不到位，未及时对组织本单位安全隐患进行整改。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第七项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处以人民币9000元罚款。

（五）熊银周，旌德县圣裕萤石加工有限公司生产副矿长。落实分管负责人安全责任不到位，安全管理存在漏洞，对生产现场安全事故隐患检查不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处以人民币9000元罚款。

（六）曹俊，旌德县圣裕萤石加工有限公司技术负责人。安全管理不到位，对公司职工安全教育培训不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与拟定本单位安全生产教育和培训，如实记录生产安全教育和培训情况。”规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处以人民币6000元罚款。

（七）陈虞发，旌德县圣裕萤石加工有限公司安全科科长。落实安全管理人员安全责任不到位，对公司职工安全教育培训不到位。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与拟定本单位安全生产教育和培训，如实记录生产安全教育和培训情况。”规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议处以人民币6000元罚款。

（八）旌德县圣裕萤石加工有限公司，事故单位。安全隐患排查整改不到位，生产现场安全管理存在漏洞，对员工的安全教育培训不到位，致使员工未严格执行相关制度，安全操作和应急处置能力不足。其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”规定。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议对旌德县圣裕萤石加工有限公司处以人民币30万元罚款。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，避免类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施：

（一）旌德县圣裕萤石加工有限公司矿山全面停止井下+160m中段1#采场回采作业，今后生产中遇围岩破碎及风化严重采场，一律不得进行采矿作业，加快做好深部采矿技改扩建工作。

（二）旌德县圣裕萤石加工有限公司必须严格落实安全生产主体责任，进一步强化落实各项安全生产责任制度、安全管理制度和岗位操作规程，切实提高安全生产管理水平，规范安全生产行为。按规定做好职工安全教育培训和考核，所有员工必须参加安全教育培训并考试合格后方可上岗作业，突出对隐患处理防范措施实施过程的风险教育，提高作业人员的安全技能、业务素质和自我安全保护意识，杜绝各类违章操作行为的发生。

（三）旌德县圣裕萤石加工有限公司必须切实加大安全隐患排查治理工作，严格落实安全责任，加强现场管理，及时检查和排除作业场所存在的安全隐患，事故隐患排查治理台帐必须闭合管理，坚决做到不安全不生产。

（四）旌德县圣裕萤石加工有限公司必须加强技术管理，配强技术人员，采场单体设计中应明确顶板分级管理，针对采场围岩条件较差提出相应的安全技术措施，并督促从业人员进行贯彻执行。所有安全管理人员必须正常履职，杜绝“有职无权”和“有令不行”现象，严格按要求定期对安全生产责任制落实情况进行考核。

（五）旌阳镇人民政府要切实履行属地监管职责，认真吸取本辖区内发生的“8·29”冒顶片帮事故教训，加强安监站建设，配强配齐安全监管人员，并加强业务培训。督促辖区内企业加大安全投入，加强安全管理，避免出现重生产、轻安全现象，不断提升安全生产水平。

（六）县应急管理局要切实履行必威体育官方网站 监管职责，进一步加强全县非煤矿山安全监管，防范此类事故的发生；加强专业技术监管人员配备及人员业务培训，强化行政执法力度，严厉打击各类安全生产违法违规行为；对不符合安全生产条件的矿山要责令停产整顿，直至提请县政府予以关闭。