2019年1月2日晚上7时半左右，县安监局接到永新县永安矿业有限责任公司负责人报告，该矿山企业一民工在井下排险作业过程中，发生冒顶片帮事故，造成1人死亡。接报后，县安监局按照有关程序分别向县委、县政府以及市安监局和市应急办报告。并在1月3日组织人员对事故现场进行了初步勘察、了解事故有关情况，对事故单位下达了强制措施决定书，责令其全面停工停产，并请示县政府成立了事故调查组。

一、事故调查组组成情况

经县政府批复，同意成立了事故调查组，调查组由县安监局、县监察委、县人社局、县公安局、县国土局、县总工会、高溪乡政府等单位组成，并聘请两名非煤矿山安全专家参与事故调查。县政府要求事故调查组依照相关法律法规，认真开展事故调查，查明事故原因，落实安全责任，提出处理意见和防范事故措施，防止类似事故再次发生。

二、事故单位概括

1、事故单位：永新县永安矿业有限责任公司。

2、事故时间：2019年1月2日18点30分左右。

3、事故地点：永安矿业有限公司乌石山石膏矿地下开采延深工程-150m中段北侧在建通风井。

4、事故类别：冒顶片帮。

5、事故等级：一般事故。

6、事故人员伤亡情况。死亡1人。死者黄忠银，男，彝族，46岁，身份证号：53212197307140311；家庭住址：云南省昭通市彝良县角奎镇坪政村龙头组7号；系53212永安矿业有限责任公司石膏矿开采安全班排险工，企业为其购买了安全生产责任险。

7、事故经济损失：约90万元。

三、事故单位基本情况

（一）事故单位情况。永新县永安矿业责任有限公司成立于2004年7月9日。企业类型为有限责任公司。位于永新县高溪乡大塘村委沙溪村。法人代表刘俊超。注册资本壹仟陆百万元整。开采方式为地下开采。生产规模为20万吨/年。矿区范围为0.2729平方公里。经营范围为石膏采掘、加工、销售。

（二）石膏矿地下开采延深工程情况。该企业经有关部门核准开采许可范围为地下-75m（回风中段）、-90m、-120m等三个中段，因-120m回采接近尾声，2017年 11月份，委托湖南联盛勘察设计有限公司编制《永新永安矿业有限责任公司乌石山石膏矿地下开采延深工程初步设计》（以下简称《初步设计》）和《永新永安矿业有限责任公司乌石山石膏矿地下开采延深工程安全设施设计》（以下简称安全设施设计），2018年4月19日，经省安监局原则通过地下开采延深工程安全设施设计，设计能力20Wt/a,开采范围为-120m至-200矿体，施工建设期为1.5年。2018年4月底开始，企业陆续组织开工建设。事发时，该企业组织民工在地下-150m至-120m中段进行回风井建设。

（三）基建工作证照情况：

①办理了《采矿许可证》采矿许可证。证号：c36080010117120083425；有效期2010年11月25日至2020年11月25日；

②取得了《安全生产许证》。编号：（赣）FM安许字证﹝2006﹞MO227号。因采矿许可范围地下开采-150m回采完成，该企业委托湖南联盛勘察设计有限公司编制《初步设计》和《安全设施设计》（工程编号：SX16044），经省安监局审查批复（赣安监非煤项目设审﹝2018﹞7号），原则通过其地下开采延深工程安全设施设计；企业主要负责人（法人）刘俊超、分管安全副矿长陈胜等经考核分别取得了《安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证》（刘俊超证件有效期限至2020年6月22日，陈胜证件有效期限至2019年9月13日）；

③《爆破作业单位许可证（非营业性）》。编号：3608001300024。有效期至2020年1月3日。

④《营业执照》。统一社会信用代码：91360830772388084N。有效期限至2054年7月8日。

⑤该企业依法履行了非煤矿山“新改扩”建设项目安全设施“三同时”（同时设计、同时施工、同时投入生产和使用）手续，办理了相关证照和安全生产审批材料。

四、事故发生及救援经过

2019年1月2日14点左右，石膏矿地下延深工程-150m中段南北侧风井实施了爆破作业。16点40分左右，安全班长杨远学带领莫国顺、黄忠银（死者）等下井至-150m风井,检查处理风井口爆破后顶板边帮安全。杨远学等3人先到-150中段北侧风井口检查，发现风井口顶板有松动，3人一时无法处理，便交代铲车工刘丛阳暂时不要去那边铲装石块，要等到处理完顶板松石，才能作业。然后，3人又走到北侧风井口检查，黄忠银首先进入风井口，用空心管敲击顶板，杨远学用铁锹在风进口敲击边帮，莫国顺则在-150m运输巷道查看主巷道顶板。大约过了10分左右，突然“哗”的一声，风井上盘有约9吨多的片帮（3.5m×2.2m×0.4m）突然脱落，直接将站立的黄忠银全部压住，杨远学见状不妙，想试着去搬石块，搬不动，便大声叫上在主巷道检查的莫国顺一起搬，因掉落的石块太大，两个人搬不动，杨远学便跑去打井下电话和叫人，途中先后看见在井下作业的铲车工刘丛阳、维修工刘德元等，告诉他们风井口出事了，黄忠银被石块压住，快赶过去救人，自己又跑去打井下电话。铲车工刘丛阳、维修工刘德元赶到后，见风井口有一大石块压住了黄忠银，刘丛阳便开着铲车将压在黄忠银身上的大石块搬离，刘德元、莫国顺迅速将黄忠银抱起，放置在简易木板担架上，送往地面。此时黄忠银身体仍有余温，不能说话，处于昏迷状态。

在矿生产值班室值班的分管安全的副矿长陈胜接到杨远学从井下打来的电话后，拨打了“120”急救电话，并立即报告企业负责人刘俊超，并叫上民工田三中、杨六省等人坐人车下井组织救援。因石膏矿距离县城40多公里，为争取救援时间，接到报告后的刘俊超再次拨打“120”急救电话，商量先用矿里车辆运送伤员，以矿里车辆双闪灯为信号，运送途中相遇，再对接移送伤者到县医院抢救。

大约19时左右，伤者黄忠银被护送升井，并迅速送上矿里车辆，驶往县城，在江西乌石山铁矿矿部路段，县人民医院“120”救护车赶到，医护人员迅速将伤者黄忠银抬上“120”救护车，并对黄忠银进行全力施救，在“120”救护车行至里田镇路段时，经县医院医护人员诊断，此时黄忠银已无生命体征（县人民医院出具《居民死亡医学证明（推断书）》黄忠银死亡原因：意外损伤致心脏骤停）。随后，“120”救护车将死者黄忠银送至县殡仪馆安放。

事故发生后当天，企业主要负责人及时联系死者家属，派人前来处理善后。依据国家有关法律法规签订了《工伤事故伤亡赔偿协议书》，支付死者家属赔偿金，共计人民币62.77万元（其中包括丧葬费、一次性死亡赔偿金、往返车旅费、生活费、误工补贴费等）。

五、现场勘察及调查情况

调查组聘请了矿山方面的专家查阅了矿山绘制的施工、技术图纸，并到事故现场实地勘察。

（一）现场勘查情况

-150中段北侧采区（即0～1线）回风井穿脉作业面，距-150m中段2号盲斜井运输平巷交叉点约170m左右处（见示意图1），回风井平巷开拓规格3mx7m(高x宽)左右（设计为2mx2m，在中段运输平巷的端部）。而目前-150m中段南北走向（1～4线）开拓的巷道已达约360余米，均已探矿至矿体端部（见示意图1），而设计长度约为330m（见初设图）。

图一：伤人片帮规格约（3.5m×2.2m×0.4m），矿石比重要2.91t/m3（见照片）。

图二、1、矿堆呈现不少大块。

2、在现采场作业面，矿脉倾角平缓，几近呈水平状。

3、该回风井设置的位置处在转折点（见照片），该转折处暴露面积约200m2。

图三：1、-150m中段未采取混合式通风来满足开拓作业面的新鲜风流需求，202测量点等多处松石未及时处置，未形成排水沟。

2、-150m中段运输巷道规格约：4.5mx3.5m（宽x高），未形成三心拱（设计为宽×高=3.6m×2.8m）。

（二）调查情况

1、经查证，施工技术员刘辉未提供本次延伸扩建工程的施工设计、工程施工通知单、月度作业计划及技术交底等；但提供了目前施工现场的素描示意图（见照片）。

2、在永安矿业也查到了初步设计资料（初设图）。

3、经查证，松石（准备）工操作规程中敲帮问顶及技术操作要求欠缺。

六、事故原因及性质

（一）事故直接原因：

1、当班作业人员敲帮问顶时，麻痹大意，对顶板缺乏全面、细致的检查，违反操作规程，排险作业时，站位不当，是导致这起事故的主要原因；

2、事发风井建设区域当天实施爆破作业，上盘顶板受爆破冲击和震动，顶板松动和岩石开裂，也是诱发这起事故的主要原因。

（二）事故间接原因

1、矿脉产状平缓，作业平台距顶板高度不足，作业面无照明，是导致这起事故的间接原因；

2、作业面无高压水冲洗爆破后巷道壁和顶板，难于发现围岩及矿石裂缝是导致这起事故的原因之一。

3、企业安全管理松懈，作业人员违反作业规程，班前班后安全教育不到位，执行相关安全管理制度不到位，也是事故原因之一。

（三）事故性质

经矿山专家现场勘察、查阅技术图纸，调查分析，调查组认为永新县永安矿业有限责任公司“2019.1.2”冒顶片帮事故，是企业员工严重违法操作规程、排险处置不当等因素导致的一起安全生产责任事故。

七、事故责任划分和处理意见

（一）对事故责任人员处理意见

1、黄忠银，男，彝族，46岁，家庭住址：云南省昭通市彝良县角奎镇坪政村龙头组7号；系永安矿业有限责任公司石膏矿开采安全班排险工，安全意识不强，违反操作规程，“敲帮问顶”执行不严，冒险作业，对这起事故负主要责任，鉴于起在事故中死亡，免于追究其责任；

2、杨远学，男，汉族，51岁，家庭住址：湖南省怀化市洪江市安江镇龙山田组人，系永安矿业有限责任公司安全班长，未认真履行安全管理职责，日常安全巡查不仔细，未严格按照有关操作规程和有关规定排险作业，未及时发现和制止作业人员冒险作业，对这起事故应承担一定的责任，建议企业予以经济处罚。

3、刘辉，男，汉族，50岁，家庭住址：湖南省邵东县石膏矿，系永安矿业有限责任公司技术员，未履行安全生产职责，未及时编制和提供分段施工相关技术图纸，未对施工人员进行技术交底，对这起事故承担一定的责任，建议企业予以经济处罚。

4、陈胜，男，汉族，家庭住址：湖南省邵东县两市街道办事处衡宝路25号；系永安矿业有限责任公司分管安全矿长，履行安全生产管理职责不到位，未严格执行隐患排查治理制度，未严格执行作业现场安全条件确认制度和技术交底，对这起事故负领导责任，建议永安矿业有限公司按照本企业有关规定进行处理。

5、刘俊超，男，汉族，家庭住址：湖南省长沙市开福区双拥路216号左岸春天小区；系永安矿业责任有限公司主要负责人，安全生产主体责任落实不力，对在建施工项目安全风险分析不足，安全防范措施落实不力，组织开展隐患排查治理不到位，对事故负领导责任，建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，责令其向市县安监部门作出深刻检查，鉴于该企业正在建设期，由安监部门对其处以1万元经济处罚。

（二）对事故责任单位处理建议

永新县永安矿业有限责任公司。未严格落实企业安全生产主体责任，未认真执行安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程；安全生产隐患排查不深入、不彻底；对各作业班组执行安全生产监督不力；作业人员“三级”安全培训教育流于形式，员工“三违”现象突出，导致发生事故，对事故负有直接责任，建议安监部门依据《安全生产法》第109条第1款对其进行经济处罚。

八、事故防范措施

1、根据该企业延深扩建工程《初步设计》和《安全设施设计》文本，目前该矿业公司正处在建设中。但在延深扩建工程施工作业中，与《初步设计》和《安全设施设计》确定的参数存在较大差距，如-150m中段回风井位置、规格，运输巷道规格及采场布置等，应进行施工设计，如遇重大调整，应进行设计变更。

2、企业要加强作业现场局部通风，采取混合式机械通风，及时消除作业面炮烟及粉尘。

3、在爆破后应使用高压水对作业面顶板及巷道壁进行清洗。清洗后再对顶板和两帮进行安全辨识。

4、进一步安装完善照明系统，以满足作业面照明条件。

5、企业应严格按照省、市、县安监部门要求聘请安全总监或安全工程师开展安全服务。

6、进一步加强对作业人员安全培训教育，提高作业人员安全意识及操作技能，特别是要严格执行班前班后安全教育。杜绝“三违”发生。

7、要严格执行班前安全生产条件确认，按照市安监局要求，在每日上班前由安全检查人员和带班领导深入作业现场予以安全条件确认。安全条件满足后才可以组织人员施工作业。

附件：事故调查组成员签字表