（一）事故经过
2014年1月6日，烯烃公司聚合车间一线挤压机由于切粒机粒型不好，操作员包××手动开车。1月7日早晨，技术员唐××安排杜××将一线挤压机投自动。10:00杜××带领张××、刘×、马××进行投自动，先将退刀风压提至0.05MPa。10时0分15秒，开始缓慢降低进刀风压后投自动。10时0分45秒，切粒室锁紧油压从17.4MPa降到14.2MPa联锁一线挤压机停车、灌肠。
（二）原因分析
1.直接原因
一线挤压机退刀风压电磁阀HY36503漏气，造成仪表风系统压力降低，导致切粒室锁紧油压低联锁停车。
2.间接原因
（1）挤压机锁紧油压未设计低报警，造成锁紧油压降低时不能及时提醒操作人员。
（2）一线挤压机退刀风压电磁阀HY36503间歇性漏气，仪表车间未及时发现并更换。
（三）防范和整改措施
1.对挤压机锁紧油压增加压力低报警（16MPa）。
2.制定电磁阀巡检措施，并组织值班人员学习，每天巡检检查电磁阀工作情况。
3.完善挤出机开车确认单，将电磁阀检查列入开车确认项目。