（一）事故经过

2014年12月27日18时，烯烃公司合成车间当班主操吴××发现氨洗塔T-40001液位调节阀400LV0105A缓慢关小，但液位不见上涨，吴××将此情况汇报工艺技术员张××。张××现场排查确认400LV0105A处有过液声，判断400LV0105A内漏，通知中控主操，加大T-40001中压锅炉给水量，现场通过400LV0105A前后手阀对400LV0105液位进行控制,并重点监控T-40001液位。张××联系仪表对400LV0105A阀门内漏进行处理。12月28日9时48分，中控操作人员程×汇报，T-40001液位降至10%，且仍有下降趋势。张××再次安排班组对氨洗塔T-40001系统中压锅炉给水系统进行排查，10时10分岗位人员邢××确认E-40016内漏。10时25分，合成车间主任李××现场确认后将E-40016内漏情况汇报烯烃公司领导。10时38分，低洗在线分析400AI0102A硫化氢跳变至0.142ppm，合成气中硫化氢超标。11时30分,接烯烃公司调度令低温甲醇洗、合成装置开始退气，对E-40016进行消漏处理。

（二）原因分析

1.直接原因

低温甲醇洗装置锅炉给水换热器E-40016内漏，导致氨洗塔T-40001断水无法除氨低洗甲醇污染，造成净化气中硫化氢超标，低温甲醇洗及合成装置退气。

2.间接原因

（1）锅炉给水换热器E-40016出口管线为不锈钢，换热器为碳钢，只考虑出口管线防腐蚀，未考虑换热器防腐蚀。

（2）锅炉给水换热器E-40016锅炉给水进T-40001前未设计切断隔离阀，E-40016内漏时无法单独切出，导致装置必须停车交出后才能对E-40016处理。

（三）防范和整改措施

1.将锅炉给水换热器E-40016列管、E-40016壳程及锅炉给水进出口管线材质、压力等级升级。

2.增加一台锅炉给水冷却器，与原换热器并联，当E-40016内漏时切换至新增换热器，并对已漏换热器进行查漏堵漏。