（一）事故经过

2014年11月8日早班，烯烃公司动力二车间设备技术员尹××下达检修定速给水泵B任务书，通知汽机组长黎×切换给水泵。班长虎××接到通知后汇报调度，黎×接到切换给水泵命令后安排打印《风险辨识卡》和《风险控制卡》，同时安排外操张×就地确认定速给水泵A润滑油系统、冷却水系统、给水泵管道阀门位置正确。就地表计正常后，汇报黎×。10时16分，黎×安排启动定速给水泵A运行，同时降低调速给水泵C泵负荷。启动后，张×发现电机非驱动端轴承回油不畅，轴承温度快速上升，立即汇报控制室。10时25分紧急停定速给水泵A，调整调速给水泵C负荷期间发现给水母管压力持续降低，操作人员王××迅速将调速给水泵勺管由49.4%开至74.5%，发现调速给水泵振动增大后降低给水勺管开度至60%，振动仍持续上涨。由于锅炉补水困难，10时32分班长下令手动停4#锅炉；10时33分，调速给水泵C因泵体驱动端振动大触发联锁跳泵。10时48分，抢启定速给水泵A和调速给水泵C，同时2#锅炉因为汽包液位低触发MFT给煤机联锁停运。10时55分，发现调速给水泵C机封漏水。

（二）原因分析

1.直接原因

调速给水泵振动大触发联锁跳泵。

2.间接原因

（1）应急操作过程中未确认泵送出量，直接大幅度调整负荷，最终造成泵振动联锁跳车。

（2）对倒泵操作中调速给水泵C易憋泵引发振动大的风险未能充分辨识。

（三）防范和整改措施

1.制定关键设备启停备用切机管理要求，细化倒泵工艺操作辨识卡与控制卡，规范岗位日常操作。

2.组织班长及岗位人员进行应急处置能力培训，提高应急处置能力。