2021年6月2日，巢湖云海镁业有限公司还原车间生产过程中发生一起中暑事故，造成一人因热射病救治无效死亡。

根据合肥市安委会办公室《一般事故查处挂牌督通知书》（合安办督〔2021〕111号）要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》要求以及巢湖市人民政府授权，巢湖市成立由市应急管理局为组长单位，市监察委、公安局、总工会、卫健委和夏阁镇政府为成员单位的巢湖云海镁业有限公司“6·2”中暑事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

巢湖云海镁业有限公司（以下简称云海镁业公司），住所巢湖市夏阁镇云华大道与万山路交叉口，法定代表人梅小明，注册资本贰亿贰仟万圆整。

巢湖市夏阁镇具有丰富的白云岩矿石资源，矿石质量好，交通运输条件好，南京云海特种金属股份公司决定采用新技术，在巢湖市成立巢湖云海镁业有限公司，并投资兴建年产10万吨及镁合金及部分公用设施。该公司东临万山铺，西临云华大道，北临朝阳山路。

（二）事故现场相关情况

事故现场位于巢湖市夏阁云海镁业有限公司，北侧为朝阳山路，南侧为永泰新型建材公司，中心现场位于云海镁业公司镁还原车间第十区，长18.112米，宽10.5米，高2.25米，共有108个炉底出料口，出渣口温度约60℃，现场有四台轴流风扇。事发车间炉底温度40℃，湿度45%。

（三）还原车间生产工艺情况

产品原料经过压块机压制椭圆状小球，临时储存在球团料箱中，作业人员操作行车将球团料箱运至还原娄上方进行装料。出罐时，首先关闭真空机组破坏真空条件，作业人员将还原娄盖打开并取下，将还原娄口端粗镁结晶器取出后，还原娄内渣体从底部排出。还原娄内渣中心管吊起后，还原渣由渣车运至出渣处，进行倒渣，热渣进入余热利用系统。生产过程中还原娄内渣体如不能从底部排出就需作业人员用清堵工具进行人工疏通。

（四）还原车间员工作息时间及高温检测情况

该车间生产运行实行二班倒制，每天工作12小时，每周第七天转班，转班当日工作8小时，休息8小时后转下一班次，转班当日每班工作时长16小时，每周工作时长约80小时。

2021年7月1日，经安徽海峰分析测试科技有限公司对该还原车间进行高温检测，编号为HFJCZ20210701004检测报告显示还原二车间，出渣工位接触时间1小时，体力劳动强度II级,WBGT指数均值39.3℃。吊装工位接触时间1小时，体力劳动强度II级,WBGT指数均值33.2℃。台工位接触时间4小时，体力劳动强度II级,WBGT指数均值34.5℃。吊装平台工位接触时间0.5小时，体力劳动强度II级,WBGT指数均值33.2℃。

（五）单位安全管理情况

巢湖云海镁业公司。公司设置安全生产管理部门安环科，负责公司的安全生产和职业健康工作的管理，设置专职职业健康管理人员2名，建立了安全生产规章制度、操作规程及职业卫生管理制度和职业病防护操作规程，建立应急预案和高温中暑应急预案；公司按安全管理要求，每月由安环部组织公司负责人和各部门安全管理人员组成检查组对生产区域安全作业行为、消防安全管理、危险源监控、临时用电安全、环境保护等工作开展了检查，对检查发现的安全隐患，督促责任部门限期整改；公司建立各车间、各工种的安全操作规程，利用每天早会对员工进行安全教育培训，培训内容包括：法律法规、操作规程和每日工作的安全注意事项等。公司近三年起每年都对接触职业危害因素的员工进行健康体检。对职业病危害进行了现状评价，对职业病危害控制效果进行评价（评价结果：建设单位在职业病管理、个体防护用品管理及佩戴和职业病监护存在疏漏）；近二年对工作场所的职业健康危害因素进行了检测，检测报告显示事发区为高温区，WBGT指数平均值30℃左右。但该公司对员工在高温区作业时间超出法定时长；高温作业区未设置警示标识；事发区域未建立高温检测实施设备；未对作业现场高温进行日常监测。

（六）安全生产专项整治三年行动开展情况

1.夏阁镇政府出台了《安全生产专项整治三年行动实施方案》、《安全生产专项整治三年行动领导小组》、《安全生产专项整治三年行动专项工作组工作规则》明确相关必威体育官方网站 领域专业实施方案的整治重点，自各项行动开展以来，各必威体育官方网站 领域已检查各类生产经营单位225次，查出隐患605余条，整改605条，镇安委办督导各必威体育官方网站 领域相关部门35次，提出督导意见126条。

2.巢湖市卫健委成立由余荣光主任为组长，分管副主任朱慧为副组长，委机关科室、委属单位负责人为组员的“安全生产专项整治三年”行动领导小组进行统一领导，统一安排，统一部署，确保集中攻坚出成效。认真履行安全生产专项整治三年行动工作职责，严格执行安全例会制度，分析研究当前安全生产的现状，解决安全生产工作中出现的问题，认真组织开展检查，有力地指导、督促和推动基层医疗卫生单位落实安全生产工作，明确责任，并与单位年终目标绩效考核挂钩。同时进一步完善事故隐患排查、登记、报告、整改、监督、奖惩制度；建立健全了事故隐患通报、举报、行政告诫制度。对全市24家医疗卫生机构开展了安全生产隐患排查整治专项督导行动，深入排查各类事故隐患，实现由“事后处理”转向“事前预防”、由“被动监管”转向“主动排查”、由“为了督查”转向“工作常态”，推动了事故隐患排查治理和安全生产风险防控双重预防机制建设。

3.巢湖云海镁业公司未认真组织实施安全生产专项整治三年行动实施方案。

二、事故发生经过和应急救援情况

6月2日14时30分，巢湖云海镁业公司还原车间二车间十区班组共8人，平台上有6人作业，平台下有2人作业，行车工耿*在6号炉操作行车吊原料入炉，因6号炉底有剩余残渣，于14时20分左右下平台到炉底下面进行疏通作业，原平台炉底下作业的2名工人因温度高就离开休息。耿*平台下清堵作业约3-5分钟后，当班组长经保清下去查看，经保清发现耿*站在2号炉与3号炉炉底之间，面朝里面6号炉底的方向，眼睛朝上翻，身体僵硬，发觉其不正常。立即喊平台其他2名工友帮忙将耿*抬到车间外面通风处施救，并报告当班班长。即安排车辆于14时58分左右送至安徽医科大学附属巢湖医院救治，经抢救无效后，于6月3日19时52分确认死亡。

接到事故报告后，巢湖市公安局、应急管理局和夏阁镇政府负责人先后赶赴现场，了解事故原因和医疗救治情况，协调处理善后工作。

6月5日，云海镁业公司与死者家属达成善后赔偿协议，善后工作完成。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

耿*，男，汉族，47岁，安徽省巢湖市人。系该公司还原车间行车工。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），核定事故造成直接经济损失约150万元。

四、事故原因分析及性质认定

（一）直接原因

耿*未能正确识别镁还原车间作业区的高温危害，进入温度超过40℃的高温区进行清堵作业，引发重度中暑导致死亡，是事故的直接原因。

（二）间接原因

云海镁业公司镁还原车间作业区虽设置轴流风机进行强制通风，但作业现场温度仍达40℃，在该车间未设置警示标识和中文警示说明，违反了《中华人民共和国职业病防治法》第二十四条第（二）款的规定。

云海镁业公司对镁还原车间作业区未设置高温检测设施并记录。违反了《中华人民共和国职业病防治法》第二十六条第一款的规定。

云海镁业公司安排员工在高温区工作时间超长，违反了《中华人民共和国劳动法》第三十六条、第三十八条和第四十一条规定的工作时间。

（三）事故性质

经调查认定，云海镁业公司“6·2”中暑事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究责任人员

耿*，巢湖云海镁业有限公司镁还原车间员工，不能正确识别高温作业区的危害，在无人监护下，进入温度超过40℃的高温区进行清堵作业，未及时撤出，引发重度中暑导致死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.杨春林，巢湖云海镁业有限公司总经理。未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议由市应急管理局给予其上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

2.杨涛，巢湖云海镁业有限公司专职职业卫生安全管理员。未对死者耿*开展职业危害的安全教育培训，并记录培训情况；未及时排查发现事发作业无安全警示标识和高温监测实施的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议由市应急管理局给予其行政处罚。

（三）建议给予行政处罚单位

云海镁业公司。安排员工在高温区作业时间超出法定时长进行作业；高温作业区未设置警示标识；事发区域未建立高温检测设施设备；未对作业现场高温进行日常监测。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由应急管理给予行政处罚。

六、事故防范措施和建议

（一）云海镁业公司

1.要切实强化生产安全管理和职工教育培训。健全完善安全生产责任体系，根据机构设置职责规定，全面明确决策层、管理层、作业层每个岗位的安全职责，完善责任追究和考核奖惩制度，形成完善的安全生产责任管理体系，并全面落实到岗到人。

2.切实建立健全职业卫生健康档案和相关规章制度及操作规程，并落实。加大员工职业卫生健康的培训教育力度，全面提高员工风险辨识、应急处置能力。严格按职业卫生健康操作规程和国家标准执行，加强对环境温度、有毒有害气体的监测，落实高温作业的劳动保护措施，确保作业安全。

3.严格执行《中华人民共和国劳动法》规定的工作时间；落实对从事接触高温危害作业的员工组织上岗前，在岗期间和离岗时的职业健康检查，及时消除不安全因素。

（二）属地监管部门和职业卫生主管部门

要实事求是履行管必威体育官方网站 必需管安全，管经营必须管安全，谁执法谁普法的要求。认真履行安全监管和职业卫生监管职责，督促企业落实安全生产主体责任制，严格执行国家法律法规的规定。巢湖市卫生健康委员会和夏阁镇政府结合各自安全生产专项整治三年行动要求，以实际行动做实安全生产专项三年行动。通过聘请专家和部门自查对重点必威体育官方网站 领域开展全面隐患排查，及时发现隐患，并督促责任部门及时整改，助力专项整治三年行动纵深推进，并落到实处。