2021年9月18日6时30分许，位于浙江省遂昌县东城工业园区龙板山区块的浙江新纪化工有限公司发生一起亡人事故，死亡1人。

根据遂昌县人民政府授权，遂昌县应急管理局牵头组织县公安局、县总工会、县工业园区管委会、云峰街道等单位人员组成“9.18”事故调查组，并委托省应急管理科学院专家参与调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、询问相关人员，查阅有关资料，对事故发生经过、原因进行了调查和分析，形成如下调查报告：

一、事故发生单位概况

浙江新纪化工有限公司。统一社会信用代码913311233076170484，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所地为浙江省遂昌县东城工业园区龙板山区块，法定代表人为周锋雷，注册资本为3000万元人民币，成立日期为2014年10月27日，营业期限为2014年10月27日至2024年10月26日，经营范围为许可项目：危险化学品生产；危险化学品经营(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准)。一般项目：化工产品销售（不含许可类化工产品）(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。2020年1月9日取得浙江省应急管理厅核发的安全生产许可证，编号：（ZJ）WH安许证字【2020】-K-2480。2020年12月15日通过安全生产三级标准化达标创建，取得由丽水市应急管理局核发的三级标准化证书，编号：AQB331123WHⅢ2020000099。

二、事故发生经过和应急救援情况

2021年9月18日早上6点30分左右，当班工人陈国轩和死者余益军，发现生产线的工艺指标达不到要求，陈国轩和余益军前往2车间三楼打开真空阀的阀门，但阀门未能开启，随即两人决定取用扳手进行操作。余益军搬来梯子，爬上梯子开启阀门，在下楼梯的过程中，余益军突然滑下梯子倒地。此时，陈国轩位于余益军的左侧，两人中间有真空罐隔挡。倒地之后，陈国轩立即上前查看情况，发现余益军双眼紧闭，且无应答反应。陈国轩将其头部抬起，轻拍其肩膀，但仍无任何反应。于是陈国轩立即采取心肺复苏进行现场施救，陈国轩在做心肺复苏的过程中，呼喊其他工作人员前来协助。在2车间二楼查看设备运行情况的中控的班组长郑明旺听到楼上的呼救声音后，立即前往三楼。到三楼后看到陈国轩正在给余益军做心肺复苏，于是郑明旺立即通知安环部经理张龙青，同时联系杨德海给副总叶建国打电话，并由边上其余员工拨打120急救电话，随后郑明旺组织同事将担架取来，稍后总经理周锋雷和张龙青到达现场，众人合力将余益军抬至一楼。几位员工轮流为余益军进行心肺复苏，等待120的到来。120达到现场后，由医护人员接着给余益军做心肺复苏，经抢救无效宣告死亡。

事故发生后浙江新纪化工有限公司第一时间拨打120急救电话，并向110报警，同时电话报告有关部门。接到报告后，县公安局、县应急管理局、县总工会、县工业园区管委会和云峰街道等单位部门第一时间赶赴现场，指导善后处置工作。2021年9月26日经调解中心调解，浙江新纪化工有限公司与死者余益军家属达成赔偿协议。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者：余益军，男，身份证号：3**************6，家庭住址：浙江省遂昌县北界镇周村村油竹口18号。

（二）直接经济损失

经核算，此次事故造成直接经济损失117.6万元（包括工伤理赔款、补助、丧葬费等）。

四、调查经过及原因分析

事故发生后，县应急管理局执法人员立即责令浙江新纪化工有限公司2车间暂时停止生产，并调阅现场视频监控录像和询问相关人员。2021年9月20日，浙江科安检测有限公司到现场对电气设备开展防爆防静电检测，并出具电气防爆安全检测报告（KAJFB21098）和防静电检测报告（KAJJD21053）,所检项目均符合规范要求。2021年9月20日，聘请杭州华硕司法鉴定中心对死者余益军右手可疑电流斑进行鉴定，并出具司法鉴定意见书（杭华硕中心【2021】病鉴字第431号）和（杭华硕中心【2021】微鉴字第47号），鉴定意见为右手小指近端皮肤符合电流斑形成之特征，送检的“可疑电流斑皮肤”与“正常皮肤”元素成分及含量无明显差异。2021年11月8日，浙江省应急管理科学研究院到现场对电气设备开展防爆防静电检测，并出具电气防爆安全检测报告（委检字DQ2021-708C）和防静电检测报告（委检字DQ2021-709B）,所检项目均符合规范要求。事故发生后县应急管理局委托省应科院相关专家对事故进行现场调查分析，2021年12月浙江省应急管理科学研究院出具的《浙江新纪化工有限公司“9.18”事件技术分析报告》事件直接原因分析：可以排除化学品急性中毒、受限空间缺氧性作业及触电导致伤害的可能性，不能排除因为自身疾病原因导致事件的可能性（死者余益军有严重的哮喘病史，一直在服用沙美特罗替卡松吸入粉雾剂和硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂）。

五、结论意见

综合事故调查情况和《浙江新纪化工有限公司“9.18”事件技术分析报告》、《杭州华硕司法鉴定中心司法鉴定意见书》的相关结论，调查组一致认为该事故是一起意外事件，不构成生产安全责任事故。