2018年10月11日，秀屿区笏石镇学府苑小区在电梯维修过程中发生一起1人死亡事故。

事故发生后，区委、区政府领导高度重视，要求有关部门有序做好善后处理，依法开展事故调查工作。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》，为及时查清事故原因，查明事故性质，认定事故责任，经区政府研究，成立事故调查组，由区政府常务副区长任组长，区监委委员、区安监局局长任副组长，成员由区安监局、区监委、市公安局秀屿分局、区总工会、区人社局、区住建局、市质监局直属一分局、笏石镇人民政府等单位组成，聘请两位专家参与事故调查，经事故调查组深入了解调查，形成了调查报告。现将调查情况报告如下：

一、 基本概况

（一）物业管理单位

福州海晟物业管理服务有限公司莆田分公司。该公司营业执照统一社会信用代码为91350305MA2XQJJB5B，属于有限责任公司分公司，营业场所：莆田市秀屿区笏石镇北埔南埔第四组，负责人：吴文香，成立日期：2011年5月18日，经营范围：物业管理、管理咨询及配套服务，五金、交电（不含电动自行车）、百货、水暖器材的批发、代购代销。物业管理负责人为王健，学府苑小区共有电梯20部。2015年10月1日开始与莆田市海西科技发展有限公司签订电梯维保协议至今。

（二）事故发生电梯

广东广船国际电梯有限公司制造的曳引式客梯，设备注册代码：31103503002012120003，设备型号：TKJ800/1.75-JXW,出厂编号：K2010031，单位内部编号：1-2#。于2012年12月31日登记使用，2018年10月10日，由福建省特种设备检验研究院出具《有机房曳引驱动电梯定期检验报告》检验合格。

（三）电梯维保单位

莆田市海西科技发展有限公司（以下简称海西科技公司）。该公司营业执照统一社会信用代码为91350302789011013R，类型：有限责任公司，住所：莆田市城厢区胜利南路与荔园东路交叉路口喜盈门商场写字楼2栋1120室，法人代表人：余淑萍，成立日期：2006年5月31日，经营范围：电梯销售、安装、维修；电梯技术咨询；电梯配件、电子感应设备、空气源热泵、热水器、制冷设备、通信设备、监控设备的销售、安装、维修。福建省质量技术监督局核发《特种设备安装改造维修许可证》并获准曳引驱动乘客电梯、曳引驱动载货电梯、杂物电梯、自动人行道、自动扶梯的安装修理。级别：B级。有效期至：2020年6月25日。

二、 事故经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2018年10月11日13时左右，莆田市海西科技发展有限公司维保人员江智涵与小区保安柳国扬两人前往学府苑小区1号楼8层2号电梯进行维修时，江智涵叫保安进入轿厢观察电梯运行情况，自己进入轿厢顶部检修测试电梯运行稳定性，电梯分两次缓慢从8层下降，在下降过程中，江智涵在轿厢顶部发出呼喊声之后，轿厢门瞬间挤压变形，电梯停止在四层，保安被困轿厢内，江智涵被困在轿厢顶部。

(二)事故应急救援情况

事故发生后，被困保安柳国扬高呼救援，周边业主闻声后迅速向物业报告，物业人员立即拨打110和120电话。13时45分，110、120人员陆续到达现场。13时50分，消防救援队伍到达现场开展施救工作，被困保安柳国扬很快成功获救。因电梯井道空间狭小，又处高空，施救难度大，为此，消防救援人员采取了多种方式进行营救，于16时将维保人员江智涵从轿厢和电梯井的缝隙中救出，经医生检查已死亡。区安监局、市质监局及其直属一分局在接到事故信息后，第一时间赶到事故现场处置善后工作。

（三）人员伤亡和善后处置情况

1、人员死亡1人：江智涵，男，1978年生，身份证号码：350303********36，莆田涵江人，莆田市海西科技发展有限公司秀屿组组长，电梯维保人员。

2、善后处置：死者家属已与海西科技公司签订赔偿协议书，尸体已火化。

三、事故原因

（一）直接原因

经事故调查组调查和专家现场勘察，认定本起事故的直接原因：维保人员江智涵在电梯检修操作中，意外踩空，身体跌落在狭小的轿厢外壁与井道壁之间致死。

（二）间接原因

莆田市海西科技发展有限公司作为电梯维保企业，安全生产主体责任落实不到位。对作业人员的劳动防护措施监督不到位，安全教育培训不力，江智涵在进入电梯轿顶作业时未按规范要求正确佩戴安全帽等劳动防护用品，意外跌落致死。

四、事故性质认定

经事故调查组成员和专家综合分析，秀屿区笏石学府苑“10·11”事故主要原因是莆田市海西科技发展有限公司维保人员在工作过程中，意外跌落致死，企业安全生产主体责任落实不到位，企业内部管理不善，安全教育培训不力，对作业人员的劳动防护措施监督不到位,导致事故发生，认定这是一起一般生产安全事故。

五、责任分析和处理建议

（一）相关责任人和处理意见

1、江智涵,作为莆田市海西科技发展有限公司秀屿组组长，事发当日，电梯检修作业时劳动防护措施不到位，意外跌落致死，是本起事故的主要责任人，负主要责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

2、余淑萍, 莆田市海西科技发展有限公司主要负责人，未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责,公司安全教育培训不力，企业内部管理不善，导致事故发生，对事故负有责任，建议由区安监局依法予以行政处罚。

3、余元钢，莆田市海西科技发展有限公司股东兼技术负责人，对电梯检修作业的劳动防护措施监督教育不力，导致事故发生，也是本起事故的责任人之一，建议由莆田市海西科技发展有限公司根据内部规章制度予以处理。

（二）相关责任单位和处理意见

莆田市海西科技发展有限公司，作为安全生产责任主体，安全生产主体责任落实不到位，对作业人员的劳动防护措施监督不到位，安全教育培训不力，导致事故发生，造成人员伤亡，对本起事故负有主要责任。根据《安全生产法》的规定，建议区安监局依法对莆田市海西科技发展有限公司予以行政处罚。

六、事故防范建议措施

（一）督促事故企业落实主体责任。质监部门要加大执法力度,依法责令海西公司加大安全生产投入，确保劳动防护措施落实到位，定期开展事故隐患排查整治和安全教育培训等工作。区住建局要责令福州海晟物业管理服务有限公司莆田分公司加强电梯安全管理工作，强化应急救援演练，加强日常巡查。

（二）深化电梯安全专项治理工作。各镇、园区和各单位要举一反三，结合正在开展的“严整治，促提升”专项行动，对电梯维保单位开展全覆盖的安全检查，加强对电梯的安全生产监管工作，严格督促企业落实主体责任，加强现场安全管控，保障安全生产投入，完善规章规程，健全制度体系，夯实企业安全生产基础。

（三）加强物业公司安全管理。各镇、园区和各单位要加强对物业公司的安全监督，特别是电梯安全管理方面，要督促企业按照规定配备电梯安全管理员 ，按规定落实电梯安全管理。