一、事故经过及抢救情况

　　自2006年6月4日济钢燃气发电二期工程高炉煤气净化系统中电除尘器和丝网脱水器引入高炉煤气后，由两台循环水泵为电除尘器和丝网脱水器正常供水。6月10日上午7:40分，发电二车间混合站值班员耿X巡检时，发现水泵房内供丝网脱水器的水泵停止运转，便启动了备用泵，并向混合站班长李XX作了汇报，8点左右李XX向车间副主任庄XX汇报，庄XX要求李XX把给电除尘器和丝网脱水器供水的水泵全停下，并把电除尘器和丝网脱水器的上水阀及溢流阀全关上。随后李XX和耿X到了水泵房关闭了水泵和阀门。6月10日上午9点左右，燃气发电二期工程项目部现场指挥程XX主持召开燃气    蒸汽发电完善项目发电一期工程循环水改造项目会议，会前参加会议的燃气发电厂发电二车间副主任庄XX因煤气洗涤水泵房净水池的水脏，要求清理，程XX同意后并交待二期项目部土建科科长张XX负责安排。张XX联系了济南坤漠建筑工程有限公司负责水泵房土建的负责人张XX，要求其帮忙清理水池，随后张XX与庄XX、张XX三人就清池进行了协调。6月10日下午，张XX安排民工带一台水泵到煤气洗涤泵房抽水清池，抽水期间民工先后几次下池挪动水泵，至11日中午水池内的水基本抽干。

　　6月10日下午至11日上午抽水期间，燃气发电厂二车间技术员田X、工程科技术员齐XX、混合站班长李XX曾到过现场，二车间主任夏XX、_车间副主任庄XX了解清池排水情况。11日上午李XX曾安排值班员田X“水泵房正在清池，完事后去看看”。

　　6月11日13时左右，负责抽水的民工邢XX、张XX和平整场地的民工周xx一起吃完饭后回到工地。周XX到离泵房不远的地方平整场地，张XX去了泵房清池，邢XX去混合站值班室叫人到泵房看看清理水池的情况，值班员田X随同邢XX一前一后去了水泵房，邢XX在前、田X在后两人相隔约五、六米。田X进入水泵房时，看到邢XX已经下池，头还露在池口，听到邢XX喊了一声下池了。田X跑到水池口看到邢XX倒在池底，池底还倒着一个人(张XX)，随身携带的煤气报警器同时报警(证明池内已有煤气-)。田X立即跑出泵房电话向混合站值班员刘X和班长李XX报告了情况，并大喊救人。周XX听到喊声到达泵房便要下去救人，被田X拦住，周XX电话通知了张XX。据田X叙述，张XX赶到后不听劝阻强行下池救人，中毒倒在池内。

　　李XX和刘X接到田X报告后，分别向燃气发电厂调度王X和宋XX报告，调度马上通知了总公司调度王X，燃气发电厂厂长孟XX、副厂长马X及车间有关人员。总公司调度王 X通知了济钢医院120急救申心和总公司有关领导。燃气发电厂调度王X因防护站电话没打通，骑自行车到煤气防护站叫上值班防护队员张XX和黄XX，拿了4个呼吸器、2个苏生器，截了一辆黑色轿车于13:20分赶到现场。进入泵房后，三人的煤气报警器同时报警。佩戴好呼吸器，张XX首先下去救人，黄xx与其他先躬到达的人员在水池上面配合救援工作。张XX先后救上张XX、邢XX后上池，到泵房外休息。黄XX接着下池，救上了张XX后，自己却倒在池内。张XX再次下池抢救黄XX，他也倒在池内。此时燃气车间工人郭X(此人曾参加过煤气救护的专门训练)赶到现场，下池救上张XX后，也倒在池中。13:50分左右燃气车间书记李XX、副主任李XX、电焊工张X接到车间主任吕XX电话后，先后到达现场，李XX将郭X救上，李XX和张X将黄XX救上，14:10分左右现场抢救工作结束。李XX、李XX、张X三人在下池救人之前均采取了往鼻子上抹黄土防止鼻夹脱落的措施，三人均安全上池。水池内煤气中毒的六人先后被救上后，及时送往附近的济南第三人民医院抢救，经抢救无效死亡。

　　二、事故类别：中毒

　　三、直接经济损失：146.2万元。

　　四、事故原因分析及性质认定

　　(一)事故原因分析

　　1、直接原因。循环水泵房净水池中的水抽干后，破坏了水封作用，煤气倒窜人净水池内，导致人员中毒，是这次事故的直接原因。水池设计水位标高-0.5米，水池底部标高-4米，取水槽底部标高-6米，水泵取水口标高约-5.5米。设计在最高水位-0.5米，最低水位-3米时，在计算机显示屏上有红色闪烁报警。正常情况下，池内的水压起到水封作用;煤气不会窜人水池，当发生最低水位报警时，水池中约2.5米高的水位仍然可以起到安全水封的作用。6月11日13点前，水池取水槽内的水己基本抽干，已失去安全水封的作用;供水管路中多功能水阀、蝶阀、闸阀隔断煤气功能不可靠(依据《工业企业煤气安全规程》)；供水管路中u型弯水柱起不到水封作用，造成煤气由电除尘器、丝网脱水器通过供水管路倒窜至水池内，导致人员中毒死亡。

　　2、间接原因

　　(1)电除尘器和丝网脱水器引人煤气后，水泵房就成为煤气管理重点区域，二期工程项目部安排清池时，没有按照《济钢受限空间作业安全管理程序》要求，组织燃气发电厂和施工单位制定详细安全措施。燃气发电厂发电二车间副主任庄XX提出清理煤气净化洗涤净水池，工程项目部现场指挥程XX同意，并将此项工作交给工程项目部土建科科长张XX，没有对有关安全事项做出安排。张XX与庄XX、张XX三人协调安排此事，没有按《济钢工业企业煤气安全规程实施细则》制定清池方案，双方均没有派专业人员现场监护，没有对民工进行安全betway必威官方网站 教育，没有制定安全管理和防范措施。

　　(2)燃气发电厂二车间没有按照《济钢工业企业煤气安全规程实施细则》严格管理煤气，制度不健全，责任制不落实。管理人员在知道清池的情况下，明知水泵房是重点防煤气中毒区域，作为煤气管理的专业单位，没有及时有效的采取隔断煤气的措施，也没有安排人员对该区域进行煤气检测。