2021年9月22日晚，安庆市燚焱机电工程有限公司维护运营的任店新村南区一体化提升泵站污水井内发生一起亡人事故，造成1人死亡。

事故发生后，区委、区政府主要领导高度重视，立即调度，安排分管市政环卫的副区长现场指挥，全力抢救伤者，做好家属安抚工作，消防、公安、应急、市政环卫等部门第一时间赶赴事故现场参与事故应急救援和善后处置工作，事故得到妥善处理。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，经区人民政府批准，成立安庆市燚焱机电工程有限公司“2021.9.22”亡人事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区安委会办公室牵头，区纪委监委、区总工会、区人社局、滨江派出所等单位派员参加，全面负责事故调查工作，并聘请专家参与事故技术调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问人员、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和加强、改进工作的措施意见。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故企业基本情况

安庆市燚焱机电工程有限公司成立于2018年12月19日，注册资本壹佰万元整，注册地位于安徽省安庆市大观区四方城街20号，法定代表人为陈诚。统一社会信用代码：91340800MA2TBKEA2J（1-1）。公司类型为：有限责任公司（自然人独资）。经营范围包括机电一体化工程、自动化工程设计及施工；机电产品、机械设备研发、销售及安装服务；供水设备、预制泵站、水处理设备设计、销售、安装及维护服务；机电设备、风机、水冷空调、变频智能设备、楼宇智能化设备、空气能设备、暖通设备、环保设备、变频器、电器及配件、空压机、照明器材、消防设施、器材、工控产品、电子产品、水泵、阀门、换热机组、一体化泵站设备、污水提升设备销售、安装及维护服务；工业设备、化工原料（除危险品）、有色金属（除贵金属）销售。

（二）事故发生地点情况

事故发生地点为龙狮桥乡任店新村南区东侧围墙外一体化提升泵站污水井，提升井高出地面约为1.6米，提升井内深度约为5米，提升井内径约为1.5米，有一个直梯进入井底，顶部为不锈钢铁盖，铁盖被撬开，井内通风不良。现场未发现有限空间安全警示标志及警示说明。事发后，事故调查组委托专业机构对提升井内空气进行抽样检测，检测结果为硫化氢浓度超标（提升井内硫化氢短时间接触最大浓度为15.1mg/ m³，大于国家相关规定的接触限值10mg/ m³）。

二、事故发生经过及事故救援情况

2021年2月21日，安庆市燚焱机电工程有限公司通过竞争性谈判的方式与区市政环卫管理中心签订迎江区泵站维护运营合同，合同约定，泵站运行维护管理期间，安庆市燚焱机电工程有限公司负责做好迎江区辖区内12座泵站的巡查、检修、维护并承担安全生产责任等工作，合同期限为2021年2月21日至2022年2月20日。2021年6月25日，死者杨了德与安庆市燚焱机电工程有限公司签订劳动合同，合同期为2021年6月25日至2022年6月26日，担任泵站巡检、维修工作。

2021年9月22日16时22分，杨了德巡检任店新村南区泵站时发现泵浮球断开不工作的故障。16时23分，杨了德私自下井维修，此后一直未从井中出来，直至21时30分左右被其工友范玉龙和儿子杨映伟发现。21时48分，110接到范玉龙报警电话。21时54分，区市政环卫管理中心蒋辉接到泵站维保承包单位安庆市燚焱机电工程有限公司法定代表人陈诚电话，报告公司泵站巡检员杨了德在任店新村南区泵站污水井内发生意外。21时58分左右，消防、公安、120救护车先后到达任店新村南区泵站，分管副区长王贵飞和应急、市政环卫等部门在接报后立即赶赴事发现场指挥救援。22时04分，消防队员将杨了德从污水井中救出，120救护车立即将其送往安庆市立医院东院区进行救治，后经抢救无效死亡，死亡原因为呼吸循环衰竭。23日凌晨1时10分许，死者遗体运往安庆市殡仪馆。

9月23日，区政法委、区市政环卫管理中心牵头全力做好死者家属安抚协调工作。经沟通协商，于当日下午18时许，安庆市燚焱机电工程有限公司与死者家属达成一致意见并签订赔偿协议。死者的赔偿已全部到位、遗体已火化，善后工作全部结束。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成一人死亡，死者杨了德，安庆市燚焱机电工程有限公司巡检员，男，59岁，身份证号码：34081119******531X。

事故造成直接经济损失约122万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因：安庆市燚焱机电工程有限公司巡检员杨了德在未采取井下通风、检测有毒有害气体浓度、佩戴必要的防护装备和无人监护的情况下违规下井作业，井内硫化氢超标，造成其中毒窒息死亡。

2、间接原因：（1）安庆市燚焱机电工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。一是风险管控和隐患排查不到位，未对所维护运营的污水泵站涉有限空间作业场所存在的风险和隐患进行辨识和排查管控；未设置有限空间警示标志及禁止擅自进入警示标识；未落实有限空间作业现场安全防护措施，对员工违规作业行为失察失管。二是对公司员工安全教育培训不到位，未制定相关的教育培训制度；未按规定对新员工开展安全生产教育培训以及有限空间作业专业培训；未开展有限空间作业等专项应急演练，导致员工缺乏相应的安全操作技能和安全防护意识。三是公司安全生产责任制不全，未制定有限空间作业相关的安全管理制度及操作规程；未制定巡检维护人员安全职责；未制定有限空间作业负责人、监护人、作业人员安全职责；未明确安全生产管理人员。

（2）区市政环卫管理中心履行必威体育官方网站 监管职责不到位，对承包维保单位落实企业安全主体责任检查督促不力，对作业现场的安全风险隐患未能及时发现并督促整改。

（二）事故性质

经事故原因分析，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

调查组根据事故发生的原因，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故管理办法》以及相关法律、法规规定，现对事故责任的认定以及对事故责任者和责任单位提出以下处理建议：

（一）不予追究责任的人员

杨了德，安庆市燚焱机电工程有限公司巡检员，安全风险防护意识淡薄，事发时在未通风检测、无任何安全防护措施、无作业监护人情况下，盲目进入污水井内进行有限空间作业，违反了有限空间作业相关规定，造成其本人死亡事故，对本起事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，故免于追究责任。

（二）相关单位的处理建议

1、安庆市燚焱机电工程有限公司，该公司未认真履行安全生产主体责任，安全生产责任制、员工教育培训、风险管控和隐患排查等工作落实不到位，对事故发生负主要责任，违反了《安全生产法》第二十二条、第二十八条、第四十三条规定，建议应急部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定处以人民币叁拾贰万元罚款。

2、迎江区市政环卫管理中心，作为运行维保污水泵站的主管单位，对承包单位现场维护、检修涉及有限空间作业疏于管理，督促企业履行安全生产主体责任不力，对该起事故负必威体育官方网站 监管责任，建议责成迎江区市政环卫管理中心向迎江区人民政府作出书面检查。

（三）相关责任人的处理建议

1、陈诚，安庆市燚焱机电工程有限公司法定代表人，作为企业安全生产管理第一责任人，安全责任意识淡薄，未认真履行安全生产工作职责，对该起事故负有主要管理责任，违反了《安全生产法》第二十一条规定，依据《安全生产法》第九十五条规定，建议应急部门对其处上一年年收入40%的罚款。

2、蒋辉，迎江区市政环卫管理中心副主任，作为分管污水治理工作的负责人，未对承包企业认真履行安全生产监管职责，对事故发生负有一定的领导责任，建议予以诫勉谈话。

六、事故防范和整改措施

（一）牢固树立以人为本的安全发展理念

安庆市燚焱机电工程有限公司“2021.9.22”亡人事故教训深刻，全区各地、各部门要举一反三、引以为戒，认真学习宣传贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，牢固树立以人为本的安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，严格贯彻执行新《安全生产法》等法律法规，积极履行安全生产监管责任，根据全市安全生产专项巡察工作要求，结合当前全区安全生产“百日攻坚”行动认真组织开展安全隐患大起底大排查大整治，有效管控安全风险，切实消除安全隐患，强化市政环卫等重点必威体育官方网站 领域安全生产监管，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。

（二）切实落实企业主体责任

安庆市燚焱机电工程有限公司要认真汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，规范本单位安全生产管理工作；要切实落实有限空间风险辨识、警示标志设置等规定，严格执行有限空间作业审批制度；要加强对从业人员安全生产教育和培训，提高从业人员安全生产素质；要督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章作业、冒险作业；要定期组织开展应急救援演练，不断增强事故防范应对能力；要立即对所有维护运营的污水处理站可能存在的危险有害因素要进行一次全面的安全风险辨识，采取切实有效的安全防范措施，严防中毒、窒息和爆炸等事故发生。

（三）认真履行必威体育官方网站 监管责任

迎江区市政环卫管理中心要切实担负起“管必威体育官方网站 必须管安全”的监管责任，扎实开展本必威体育官方网站 安全生产监督管理工作，督促安庆市燚焱机电工程有限公司以及本必威体育官方网站 内所有企业（包括承包单位）全面落实安全管理、全员安全教育培训、安全事故警示教育、隐患排查治理等主体责任，扎实开展本必威体育官方网站 安全生产风险管控和隐患排查整治工作，加大对市政环卫设施维护维修所涉及的有限空间等特殊作业的安全监督检查力度，坚决消除安全监管的漏洞和盲区。