2020年2月28日12时50分，东至德泰精细化工有限公司发生一起氢氟酸中毒事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）等有关法律法规规定，2月29日，县政府成立了由县应急管理局局长为组长，经开区管委会、县纪（监）委、人社局、公安局、总工会等部门负责同志为成员的东至德泰精细化工有限公司“2.28”中毒事故调查组，并邀请2名化工工艺专家参加。事故调查组本着实事求是、尊重科学、依法依规的原则，通过现场勘查、调查取证、询问谈话，在综合分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、对事故的性质和事故责任进行认定，并提出对事故责任单位和责任人的处理建议及整改措施，现将事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

东至德泰精细化工有限公司成立于2005年12月20日，企业占地面积23亩，注册资本1000万元，法定代表人汪某，现有员工77人。该公司现有项目为1500吨/年甲基氟苯，其生产装置利用原2000吨/年氟苯生产系统进行改造（原氟苯停止生产），于2013年8月通过试生产备案（池安监危化项目备字〔2013〕052号），2014年2月通过安全设施竣工验收（池安监危化项目安验审字〔2014〕1号），2014年4月取得了危险化学品安全生产许可证，2017年7月10日进行安全生产许可证延期换证，证号：（皖R）WH安许证字〔2017〕03号，有效期至2020年7月9日。

（二）事故发生装置及设备情况

1.废酸处理装置情况

东至德泰精细化工有限公司建有废酸处理装置。将含65%氟化氢的废酸打入废酸计量罐中（两个，现场无位号），计量后放入废酸回收釜（三个，现场无位号，标有1#、2#、3#回收釜），再加入一定量98%硫酸（由高位计量罐加入），然后经蒸汽夹套缓慢加热进行常压蒸馏（不超过140℃），蒸出的氟化氢经二级水冷和一级冷冻盐水冷凝，经氟化氢中间罐（两个，现场无位号）收集，最后进入氟化氢接收罐进行回收利用。未凝氟化氢气体先经一级冷凝再经二级水喷淋吸收生成副产氢氟酸出售，未被水吸收的尾气再经尾气吸收系统(四级水吸收），最后少量尾气经15m高空排放管排放。

工作原理：通过浓硫酸的吸水性，吸收废酸中的水分，同时硫酸与废酸中的氟化钠反应生成硫酸钠与氟化氢。

反应原理：NaF+H2SO4(98%)+ HF+H20→Na2SO4+HF+稀硫酸

生产工艺流程简图如下：

图1：废酸回收生产工艺流程简图

废酸回收釜（现场标有1#、2#、3#回收釜）：规格：5000L，数量：3 ，材质：16MnR（普通低合金钢）。

废酸计量罐：规格：3000L，数量：2，材质：16 MnR。

2.发生事故的2#回收釜管线、阀门及法兰情况

管线型号：DN50、Φ57×4.5mm，材质：CS（碳钢）；

阀门为球阀，规格为DN50、PN1.6；

法兰规格为DN50、PN1.6。

二、事故发生的经过和应急救援情况

（一）事故时间

2020年2月28日12时50分。

（二）事故地点

东至德泰精细化工有限公司甲基氟苯车间废酸回收装置2#回收釜进料阀下法兰处。

（三）事故发生经过

东至德泰精细化工有限公司于2019年12月14日停车检修，对2#回收釜进行蒸煮清洗。在2#回收釜进行蒸煮清洗前，车间主任徐某林通知维修班班长朱某苗对2#废酸回收釜进料管道进行隔离措施，朱某苗安排维修人员对2#废酸回收釜进料阀下法兰加盲板进行隔离，但法兰未紧固。

图2：检修时安装盲板位置示意图

图3：检修时安装盲板位置现场图

2020年2月27日，车间主任徐某林通知操作工高某正第二天要进行废酸回蒸提纯作业。28日上午12:30左右，当班工人高某正向车间三楼废酸计量罐打料，打料至设定液位后停止了进料泵，但停泵后，废酸计量罐液位还在上升，最终比设定液位高出20cm（操作规程中规定废酸：硫酸=1：0.69），随即高某正向车间主任徐某林、班长王某娟报告了液位异常情况，三人一同赶到废酸计量罐进行确认并查找原因，讨论认为废酸计量罐液位异常有可能是液位计堵塞所致，遂决定向2#回收釜进料，看液位是否下降，于是车间主任徐某林、班长王某娟二人留在计量罐旁观察液位，高某正走到二楼，打开2#回收釜的进料阀门，在打开阀门的一瞬间，管道内残留的废酸（65%氢氟酸）从阀门下法兰处气化喷溅出来，由于操作工高某正作业时防护措施不到位（废酸回收工段操作人员应正确佩戴：防酸服、工作帽、防腐蚀液护目镜、安全面罩、耐酸手套、耐酸鞋），致其正面灼伤并吸入有毒酸雾。

（四）应急救援及现场处置情况。12时50分左右，生产副总王某明，在公司二道门处发现车间二楼有白烟冒出，立即跑到二楼，将迎面走来的高某正带至水池旁边，用安全帽接水给高某正冲洗，生产部经理杨勇、徐某林、王某娟闻讯先后赶到，帮助高某正脱去外衣，涂抹烫伤膏，分管安全副总杨某礼赶到二楼事故现场，紧急关闭了2#回收釜的进料阀门，现场人员将高某正迅速转移至一楼喷淋装置处进行深度冲洗，随即安排公司车辆急送往安庆石化医院救治，13：09分，公司总经理汪某向东至经开区管委会报告了事故情况，伤者高某正于当天19：00时抢救无效死亡。

接到事故报告后，经开区管委会、县应急管理局主要领导第一时间赶到事故现场，立即启动经开区生产安全事故应急预案，紧急派员赶赴安庆石化医院跟踪协调人员救治工作。现场成立了善后处置、现场防控、事故调查三个工作组，指导督促事故现场设置了警戒线，撤出了无关人员，对事故现场和设备进行了紧急处置，将计量罐内物料进行了安全转移，未发生其它次生灾害。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

这起事故造成1人死亡，死者，高某正，男，57岁，池州市东至县尧渡镇大碑村人。此次事故造成直接经济损失总计人民币142万元。

四、事故发生原因及性质认定

（一）事故原因

1.直接原因。

操作工高某正未佩戴必要的劳动防护用品，冒险作业；在打开2#废酸回收釜进料阀时，管道内残留的氢氟酸溶液在未紧固的盲板处气化喷溅，致高某正中毒死亡。

图4：发生喷溅事故法兰处抽出的盲板

图5：2月28日13时11分法兰处抽出的盲板

2.间接原因。

（1）主要负责人和安全生产管理人员安全意识淡薄，企业安全管理混乱、安全管理规章制度不落实，公司、部门、车间管理体系方面职责不明晰；

（2）特殊作业管理不规范。未严格执行盲板抽堵作业审批制度，进料阀下法兰处盲板安装完毕，检修完成后，未按《盲板抽堵作业安全规程》的要求组织人员、检查确认；

（3）节前停车程序不到位。停车后设备、管道清洗置换、吹扫不彻底，导致管道内氢氟酸残留，埋下隐患；

（4）开工前安全条件检查、设备设施气密测试等工作流于形式，未对管道、阀门进行检查确认，盲板没有及时抽取都未发现；

（5）设施设备本质安全水平偏低，废酸回收装置进料等其他危险作业岗位大多依靠手工操作，现场管理粗放；

（6）未按标准配齐劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（二）事故性质

经调查认定，这是由于企业安全生产主体责任不落实，安全管理不到位、盲板抽堵作业管理不规范、隐患排查不彻底而造成的一起生产安全责任事故。

事故责任认定和处理建议

高某正，东至德泰精细化工有限公司操作工，安全意识淡薄，未正确佩戴必要的劳动防护用品，冒险作业，对这起事故发生应负一定责任，鉴于其已死亡，免予追究。

王某娟、朱某苗分别作为废酸回收工段班组长、维修班班长，安全意识淡薄，责任心不强，未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，未督促执行劳动防护有关规定，违反《安全生产法》第五十四条规定，对事故的发生负有一定责任。责令东至德泰精细化工有限公司依据《安全生产法》第一百零四条的规定，结合公司有关规章制度对王某娟、朱某苗分别给予严肃处理。

方某，东至德泰精细化工有限公司安全部经理，安全管理不到位、疏于对特殊作业安全管理、检查本单位安全生产状况不到位、对从业人员安全培训教育不到位，违反《安全生产法》第二十二条、第四十三条规定，对事故的发生应负一定管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以人民币2000元罚款。

徐某林，东至德泰精细化工有限公司甲基氟苯车间主任，作为公司生产一线管理人员，未严格落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）制度，盲板抽堵作业未经审批，开车前对装置安全生产状况检查不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，对员工安全培训教育不到位，管理不到位，违反《安全生产法》第二十二条、第四十三条规定，对事故的发生应负一定管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以人民币5000元罚款。

王某明，东至德泰精细化工有限公司分管生产副总经理，作为公司重要安全生产管理人员，安全生产工作督促不力，对从业人员未严格遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程、风险识别工作落实不到位的情况失察，开车前检查本单位安全生产状况不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，违反《安全生产法》第二十二条、第四十三条规定，对事故发生应负重要管理责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以人民币9000元罚款。

杨某礼，东至德泰精细化工有限公司分管安全副总经理，作为公司安全生产分管负责人，未严格落实特殊作业管理制度，开车前检查本单位安全生产状况不到位，未能及时排查生产安全事故隐患，风险辨识不到位，对从业人员安全培训教育不到位，管理不到位，违反《安全生产法》第二十二条、第四十三条规定，对事故的发生应负重要管理责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处以人民币9000元罚款。

汪某，东至德泰精细化工有限公司法定代表人、总经理，作为公司安全生产第一责任人，未能有效建立健全本单位安全生产责任制；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，未能依法有效履行安全生产管理职责，违反《安全生产法》第五条、第十八条规定，对这起事故应负主要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款，计人民币39782元。

东至德泰精细化工有限公司，未能有效组织从业人员安全生产教育和培训，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能提供必要劳动保护用品，未能及时发现并消除事故隐患，导致生产安全事故发生，违反了《安全生产法》第二十二条、第二十五条、第三十八条、第四十一条、第四十二条规定，对事故发生应负有安全生产主体责任。根据《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）的通知》（安监总办〔2014〕49号）及《安全生产法》第一百零九条规定，责令其全面停产停业整顿，对其处以人民币25万元罚款，并建议由市应急管理局撤销该企业安全生产标准化三级企业称号。

事故防范措施建议

为认真吸取这起事故教训，避免类似事故的再次发生，现提出以下防范措施及整改建议：

（一）东至德泰精细化工有限公司要深刻吸取本次事故沉痛教训，切实履行安全生产主体责任。一是进一步夯实安全生产基础工作、健全安全生产规章制度、完善安全生产责任制并层层落实；二是特别加强对动火、盲板抽堵、受限空间等特殊作业的安全管理，严格条件确认、风险分析、作业许可、现场监护，确保危化品特殊作业安全；三是强化检维修作业管理，建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行；四是要进一步强化安全生产培训教育工作，增强从业人员安全生产意识，提升从业人员风险防范能力和岗位安全风险辨识能力；五是规范劳动防护用品的使用和管理，必须为从业人员提供符合国家标准或必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；六是要加快转型升级步伐，结合经开区“四个一批”专项行动，淘汰现有落后的生产工艺和设备，实现全过程的自动化，生产装置和储存设施自动化控制系统设备率、重大危险源在线监测监控要达到100%。

（二）东至经济开发区管委会和县应急管理局要进一步加强对危险化学品企业的监管，举一反三，吸取事故教训，督促经开区所有危险化学品生产经营单位立即组织开展一次安全生产大检查，全面开展隐患排查治理行动，要做到排查不留死角，整治不留后患，防范于未然；要加大执法检查力度，对检查中发现的问题，责令企业立即整改；对一时难以整改的要建立企业隐患排查台账，督促企业限期整改；对限期未能完成整改或拒不执行整改的企业要依法依规从严处理直至停产关闭。