2016年3月18日17时30分许，永康市石柱镇所辖的永康市卓赛门配厂内发生一起窒息事故，造成该公司员工赵高全死亡。赵高全，男，汉族，47岁，云南省镇雄县**村人，该厂胶水生产作业工人。事故造成直接经济损失约31.5万元。

接报后，根据市政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、监察局、总工会并邀请市人民检察院派人参加组成联合调查组，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，结合监控录像分析研究，现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

永康市卓赛门配厂成立于2015年6月1日，为个体工商户，营业执照注册号：330784615056522，厂址为永康市石柱镇郎村村293号，现有员工4人，主要从事门配件加工（生产胶水）。经营者章鹏，男，汉族，永康市石柱镇**村人。

二、事故经过

2016年3月18日上午11时04分，赵高全为清理搅拌罐里的胶水污垢，简单做了防护即下到搅拌罐内展开清理工作，其妻子温焕艳则在搅拌罐外进行照明并配合赵高全清理胶水污垢。11时14分，赵高全出现身体不适，温焕艳见状，就用手去拉赵高全，但未能拉上来，于是急忙去找绳子，11时16分，温焕艳找到绳子后下到搅拌罐里去救赵高全，温焕艳下去后试着用绳子绑住赵高全，想将赵高全拉出搅拌罐，但因搅拌罐里的空气稀薄，加之温焕艳比较慌乱，因此消耗了搅拌罐里更多的氧气，从而导致温焕艳进入后不久因缺氧感到头晕，继而晕了过去。

当日下午，该厂经营者章鹏多次寻找赵高全夫妇未果。17时18分许，待工人下班后，章鹏去查看监控，发现赵高全夫妇到另外一个搅拌罐里就再也没有上来。17时25分，章鹏发现赵高全夫妇在搅拌罐内，随即拨打120电话报警，并拨打电话给该厂驾驶员张清付与跟车员张义饼及其妹夫张华雄。待张清付赶到后，17时30分，章鹏进入搅拌罐内去救人，但因未采取防护措施，几分钟后也因缺氧晕了过去。17时33分，章鹏妻子池美丽随章鹏妹夫赶到并与其他人展开现场处置，章鹏在现场处置过程中清醒过来。17时58分，众人将赵高全从搅拌罐内救出，3分钟后将温焕艳救出，救出后立即将赵高全与温焕艳抬上120救护车送往永康市第一人民医院抢救。赵高全因抢救无效死亡，温焕艳则在当晚清醒过来，现已恢复良好。

现场勘验和调查情况： 1.发生事故的搅拌罐罐体高2.5米，直径为2米，入口为椭圆形，其尺寸为40*30CM。2.永康市卓赛门配厂于2015年4月在台州市二手市场购买了该搅拌罐（该搅拌罐专用名称为反应釜，永康市卓赛门配厂作为搅拌罐用）。3.调查组从永康市卓赛门配厂调取了事故现场监控录像一份，该监控录像详细记录了事故发生及救援的全过程。4.永康市卓赛门配厂车间内未设置安全警示标志和操作规程，缺少清理搅拌罐内污垢所必需的劳动防护用品。

三、事故发生原因

（一）直接原因

永康市卓赛门配厂员工赵高全安全生产意识淡薄，未按照有限空间安全作业五条规定中“先通风、再检测、后作业”的要求进入搅拌罐清污作业，导致窒息死亡。

（二）间接原因

永康市卓赛门配厂经营者章鹏未认真履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，缺少劳动防护用品、安全警示标志等应当具备的安全生产条件所必需的资金投入。

四、事故性质

生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）永康市卓赛门配厂员工赵高全安全生产意识淡薄，未按有限空间安全作业规定违规进入搅拌罐内清污，导致窒息死亡，是本次事故发生的直接原因，对事故的发生负有直接责任。因其已在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）永康市卓赛门配厂经营者章鹏未认真履行安全生产管理职责，未认真督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，缺少劳动防护用品、安全警示标志等应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，导致本次事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条之规定，对本次事故的发生负有责任。建议安监部门依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一项之规定，依法对永康市卓赛门配厂经营者章鹏实施行政处罚。

六、整改意见和防范措施

（一）事故发生后永康市安监局已依法责令永康市卓赛门配厂暂时停产停业，并邀请中介机构专家对该厂进行隐患排查，制订整改方案，要求其按照整改方案落实整改，经验收合格后方可恢复生产。

（二）3月19日，市安委办下发了《关于立即开展有限空间作业安全专项检查的紧急通知》，在全市范围内开展有限空间作业安全专项检查，防止发生类似事故。

（三）石柱镇党委政府要切实履行安全生产“一岗双责、党政同责、齐抓共管”的职责，对辖区内企业进行一次全面隐患排查，立查立改。督促企业认真落实安全生产主体责任，加强从业人员教育培训，强化红线意识，提高防范能力，切实提高企业安全生产水平。

（四）永康市卓赛门配厂要认真吸取本次事故教训，依法落实安全生产主体责任。胶水生产涉有限空间作业要配齐配全通风、检测、照明及个人防护用品等，在有关设备上设置醒目的安全警示标志；要强化安全教育培训工作，对有限空间作业人员开展安全教育培训；要认真开展安全检查和隐患排查，积极消除各种安全隐患，确保安全生产。