2012年11月19日14时许，遂昌县公安局湖山派出所接到辖区内的湖山乡新街宾馆电话报警,称该宾馆308房间内3名男性客人躺在床上，生死不明。接警后，当地派出所、卫生院迅速派员赶赴现场，确认3名客人均已死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》、《丽水市生产安全事故报告和调查处理实施办法》（丽政发〔2009〕23号）规定，由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会组成了遂昌县湖山乡新街宾馆“11·19”较大中毒事故调查组，并邀请市检察院派员参加，依法对该起事故进行了全面调查,形成了本起事故调查报告。

一、事故发生单位概况

（一）事故发生单位及308房间基本情况

事故发生单位遂昌县湖山乡新街宾馆，系个体工商户，营业执照注册号为331123640002570，经营者姓名梁凤媚，组成形式为个人经营，经营场所位于遂昌县湖山乡香炉岗新街，经营范围为住宿服务、中式餐供应、定型包装食品经营。宾馆于2002年下半年开业，原名“湖山宾馆”，2009年8月变更为“湖山乡新街宾馆”（以下简称宾馆）。宾馆共有9间客房，其中三楼5间，四楼4间。2009年3月梁凤媚以口头协议将住宿服务业务承包给罗菊如经营。

事故发生在宾馆3楼西端的308房间，首道房门进去后是一个室内过道，前方是卧室，右侧是卫生间，若关上首道房门，室内过道、卧室、卫生间成为密闭空间。2008年上半年业主在308房间内的过道右侧墙上安装了一台神州牌JSYD6-H型烟道式全自动燃气快速热水器（产品编号：020200882），以液化石油气为燃气，气瓶放在室内过道左侧，橡胶气管通过过道顶部与装在过道右侧墙体上的热水器相连，热水器未安装将烟气排至室外的排烟管，燃气燃烧产生的废气直接排在室内过道内。

二、事故发生经过及事故救援情况

2012年11月18日18时许，阎建召、李延伟、薛振海三名河南人驾乘号牌为浙J76Y92号比亚迪汽车来宾馆，由阎建召登记入住。19日13时许，罗菊如去查房发现宾馆308房间的3名客人还没有起床，去敲首道房门也没有回应，过了10多分钟还没有人下楼，就用钥匙打开308房门，发现他们还在睡觉，叫了几声也无人应答，就叫吴芬梅（女）陪她一起来叫，仍然没有反应，于是又叫周世武（男）一起到房间里察看。周世武摸了一下房间左边第一个人的脚，发现冰凉的，生死不明。他们立即向湖山派出所报案。接到报案后，派出所民警立即赶到现场，并同时通知湖山乡卫生院的医生潘志鹏、曾丽君到现场。经湖山乡卫生院医生确认，三人均已死亡。湖山派出所马上在宾馆楼下设立警戒带，并立即向遂昌县公安局领导、刑侦大队、湖山乡政府领导进行了汇报。公安部门迅速介入调查，民警对宾馆308房间进行了现场勘验，发现房间内门窗关闭，窗帘严实，物品衣服摆放整齐、有序，房内三人神情、睡姿均正常，在308房间卫生间内有多袋（小包装）使用过的洗浴用品。

事故发生后，遂昌县委、县政府主要领导高度重视，立即要求公安部门迅速查清死者死因和身份，乡镇和相关部门做好善后工作。同时迅速启动重大突发事件应急预案，成立了现场工作组，开展调查处理工作。遂昌县人民政府办公室迅速印发了《关于立即在全县范围内开展公共安全大检查的通知》（遂政办发[2012]129 号）文件,全面开展后续工作。

丽水市安委办及时印发了《关于遂昌县湖山乡新街宾馆“11·19”较大中毒事故的通报》，对安全检查和事故防范迅速作出全面部署。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成3人死亡，直接经济损失205万元。

四、事故发生的原因和事故性质

根据调查取证和技术分析，事故原因认定如下：

（一）直接原因

1、违反标准规范安装燃气热水器，热水器安装在室内，且未安装将烟气排至室外的排烟管，造成热水器燃烧废气直接排放在室内的过道内。

2、3名旅客在308房间首道房门及房间、卫生间窗户关闭没有通风的情况下持续使用燃气热水器洗澡,燃气燃烧产生的废气在室内密闭空间里不能散发而不断积聚,导致中毒死亡。

（二）间接原因

1、安全教育培训工作不落实，个体经营者梁凤媚和住宿服务业务承包人罗菊如均未经安全培训，未认真查阅燃具产品安装使用说明书，不了解燃气热水器安装、使用的安全要求；未对热水器安全状况开展检查，未对热水器存在的隐患进行识别。

2、安装人员未按建设部《家用燃气燃烧器具安装及验收规程》（CJJ 12-99）和产品使用说明书要求正确安装，也未履行指导用户安全使用的责任。

3、当地镇政府未落实安全生产“一岗双责”，未对辖区内生产经营场所的燃气使用安全开展监督检查，未督促生产经营单位落实安全生产主体责任，安全隐患排查不到位。

4、燃气必威体育官方网站 主管部门未对燃气燃烧器具安装、维修必威体育官方网站 进行监督管理。

（三）事故性质

经调查认定，遂昌县湖山乡新街宾馆“11·19”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任的处理建议

（一）个体工商户遂昌县湖山乡新街宾馆经营者梁凤媚违反《家用燃气燃烧器具安全管理规则GB17905-2004》有关消费者责任和义务的规定，未认真查阅燃具产品安装使用说明书，将违反《家用燃气燃烧器具安装及验收规程 CJJ 12-99》安装的燃气热水器作为宾馆经营设施，投入宾馆经营使用，且未排查消除重大事故隐患，导致本起事故发生，对事故发生负有主要领导责任。鉴于其行为已涉嫌犯罪，建议司法机关依法处理。

（二）遂昌县湖山乡新街宾馆住宿服务业务承包人罗菊如违反《家用燃气燃烧器具安全管理规则GB17905-2004》有关消费者责任和义务的规定，未认真查阅燃具产品安装使用说明书，使用违反《家用燃气燃烧器具安装及验收规程 CJJ 12-99》安装的燃气热水器从事住宿服务，导致本起事故发生。建议安全生产监督管理部门对其违法行为依法另案给予行政处罚。

（三）燃气热水器安装单位和安装工人未按《规程》和说明书要求正确安装，留下了重大安全隐患，对该事故负有重要责任。但由于热水器安装时间较久，梁凤媚无法证明明确的安装单位和安装人员，建议由必威体育官方网站 主管部门继续调查，一经查实，依法严肃处理。

（四）遂昌县湖山乡政府在履行安全生产监管职责的过程中，存在安全隐患排查不到位，落实“一岗双责”安全生产责任制不到位，安全生产监督工作落实不到位，安全生产监管机构设置不符合要求等问题，一年内因安全生产事故死亡了5人，建议遂昌县政府责成湖山乡政府向县政府作出深刻书面检查。遂昌县湖山乡政府主要负责人作为行政区内安全生产工作的第一责任人，未严格履行安全生产监管职责，未带头参加安全生产检查，未排查生产经营单位安全隐患，存在失职行为。建议遂昌县纪检监察机关给予遂昌县湖山乡政府主要负责人党政纪处分，处理结果报市政府。

（五）遂昌县湖山乡安监办主任张剑锋安全生产监督工作落实不到位，未督促生产经营单位落实安全生产主体责任，安全隐患排查不到位，且在事故发生后伪造安全生产管理台账。建议纪检监察机关给予张剑锋党政纪处分。

（六）遂昌县建设局作为燃气燃具安装资质的主管部门，未对燃气燃具安装单位进行监督管理；事故发生后，遂昌县安监局未在规定时间内报告事故情况，存在迟报行为。建议遂昌县政府责成遂昌县建设局和遂昌县安监局向县政府作出深刻书面检查。

（七）鉴于这起事故后果严重，建议丽水市人民政府责成遂昌县人民政府向丽水市人民政府作出深刻书面检查。

六、事故教训及事故防范和整改措施

（一）遂昌县有关部门要责成湖山乡新街宾馆停业整顿，未整顿合格之前不得恢复经营；责成该宾馆经营者认真吸取事故教训，依法接受安全生产教育培训，切实履行安全生产法定职责，保证安全生产资金投入，落实各项安全生产保障措施，确保本宾馆具备有关法律、法规、标准规定的安全生产条件。

（二）湖山乡政府要深刻吸取事故教训，建立健全安全监管机构，配足专（兼）职安监人员，稳定安全监管队伍，认真履行乡镇安全生产监管职责，督促生产经营单位依法履行安全生产主体责任，强化执法检查，认真组织开展隐患排查，督促生产经营单位及时整改，坚决打击非法违法行为，坚决关停不符合安全生产条件的单位。

（三）遂昌县建设局要认真落实原建设部《燃气燃烧器具安装维修管理规定》（建设部第73号令）和《关于燃气燃烧器具安装、维修企业资质管理有关事项的通知》（建城〔2007〕250号），按照《关于燃气燃烧器具安装、维修企业资质申报工作的通知》（丽建发〔2008〕194号）文件精神，加强对燃气燃具安装的监督管理，督促燃气燃烧器具安装、维修企业及时申报资质。丽水市建设局要在全市开展一次燃气燃烧器具安装资质大检查，加强燃气燃烧器具安装、维修企业资质管理，强化安全生产行政执法，打击非法违法安装、维修行为。遂昌县安监部门要认真落实国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》，加强事故信息的报送工作，杜绝瞒报、迟报行为的发生。

（四）遂昌县政府要把安全生产作为一项重要政治任务来抓，严格落实丽委〔2010〕6号文件精神，加强基层安监组织机构建设，夯实安全生产基础。要进一步落实安全生产责任制，督促乡镇（街道）政府和相关部门认真履行监管职责，落实各项安全防范措施。要充分利用广播、电视、报纸、宣传栏、录像和召开现场会等多种形式，加强燃气燃烧器具正确安装使用的宣传，增强广大人民群众的安全防范意识，提高自我防范能力。要进一步深化“打非治违”专项行动，认真组织开展燃气燃烧器具安全专项整治，加强隐患排查治理，努力减少各类安全生产事故，为当地社会、经济发展创造良好的安全环境。

（五）建议全市各级各有关部门按照《国务院安委会关于深入开展餐饮场所燃气安全专项治理的通知》（安委〔2013〕1号）文件精神和《丽水市安全生产委员会办公室关于遂昌县湖山乡新街宾馆“11·19”较大中毒事故的通报》（丽安委办〔2012〕63号）的要求，进一步提高思想认识，深刻吸取事故教训，举一反三，加强对一些小宾馆、小餐饮经营单位（户）安装使用燃气热水器和灶具的安全日常监管，开展安全专项检查，坚决查处违规安装使用燃气燃烧器具的行为，防止一氧化碳、煤气（液化气）等气体中毒和燃气爆炸事故的再次发生。