2022年7月20日16时40分许，浙江路建交通工程有限公司（以下简称路建公司）松阳县要津南路延伸段下穿龙丽高速公路工程项目施工现场，发生一起车辆伤害事故，造成2人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号),松阳县人民政府组织县应急管理局、交通运输局、建设局、公安局、总工会、水南街道等单位派员成立浙江路建交通工程有限公司松阳县要津南路延伸段下穿龙丽高速公路工程项目“7·20”一般车辆伤害事故调查组,邀请县纪委县监委机关参与,指定县应急管理局为事故调查牵头单位,指定县应急管理局副局长刘火伟同志为调查组组长,郑华庆、潘锦胜、叶亚栋、赖火伟、王杰军、冯斌为调查组成员。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘验事故现场、询问相关人员、检查企业台帐、提取相关证据材料，经过认真分析论证，查明了该起事故发生的经过、原因、人员伤亡情况以及直接经济损失，认定了事故的性质和责任，并根据事故责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将事故调查结果报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故现场基本情况

事故现场位于松阳县要津南路延伸段下穿龙丽高速公路工程第1标段溧宁高速南侧临时连接线施工现场，距溧宁高速北侧松阳县乡村798项目南侧道路路沿约100米。现场停放有一辆型号为SR22HC5的压路机，车头朝东。车辆前方约30米停放有一辆摊铺机。压路机后方距约7米的位置路面有一人形凹坑，内有血迹，人形凹坑右后侧有血迹，附近地面散落有2顶破损安全帽和一只鞋子。压路机后方至人形凹坑处地面有压路机行驶痕迹。从压路机驾驶位观察，由于受到滚筒前机架阻挡，压路机正前方有约底2.37米、高1.07米的直角三角形视觉盲区。压路机后端装有摄像头，前端没有摄像头。（现场有关情况详见下图）

图1 事故现场的压路机

图2 事故现场图

图3 事故现场全景图

（二）项目基本情况

2021年10月11日，路建公司通过招投标方式中标松阳县要津南路延伸段下穿龙丽高速公路工程第1标段，2021年10月15日，与建设方松阳县兴民新农村建设发展有限公司签订合同协议书。2021年10月19日，路建公司发文（浙江路建[2021]32号）成立了松阳县要津南路延伸段下穿龙丽高速公路工程第1标段项目经理部（以下简称项目部），任命陶*荣为项目部项目经理。

松阳县要津南路延伸段工程共分两个标段,其中第2标段为松阳县要津南路延伸段市政道路工程，第1标段为下穿龙丽高速公路工程，第1标段工程主要内容为：龙丽高速公路K456+803段桥梁“要津南路立交桥”施工；龙丽高速公路K456+285-K457+243段右侧（长965米）临时连接线（供高速公路车辆临时连接通行）的路基、路面、涵洞、沿线交通安全设施的新建与拆除及其他附属工程的施工和缺陷责任期缺陷的修复。

（三）公司基本情况

路建公司成立于2001年6月1日，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陶晶，陶*南任执行董事，住所为浙江省丽水市龙泉市剑池街道剑池东路18号，注册资本：叁亿壹仟万元整，统一社会信用代码：91331181729100110L（1/5），经营范围为公路工程、市政公路工程、水利水电工程、公路养护工程、桥梁工程、隧道工程、路面工程、路基工程等。路建公司持有安全生产许可证，编号：（浙）JZ安许证字[2005]120102，许可范围：建筑施工。以上证书均在有效期内。

(四) 项目安全管理情况

事故发生后，经对路建公司项目部安全生产管理台账的检查，项目部建立了安全生产责任体系，制定了安全生产规章制度和操作规程，但存在责任落实不到位、制度执行不到位和操作规程不完善以及运行记录台账流于形式甚至造假等问题，如据项目部安全施工日记记录，7月13日-7月20日，除7月18日因雨未施工外，均有“机械作业有专人指挥”记录，但实际未配备。又如，2022年7月10日，项目部总工胡*北就压路机操作安全对王*龙进行技术交底，7月10日-7月12日，项目部对王*龙开展岗前三级教育培训，但依据王*龙、丁*登笔录及松阳县公安局提供的王*龙住宿查询记录，王*龙于7月12日傍晚才到松阳县，实际未接受过项目部岗前三级教育培训及技术交底。

二、事故发生经过及事故报告救援情况

（一）事故发生经过

2022年7月20日14时许，浙江路建交通工程有限公司松阳县要津南路延伸段下穿龙丽高速公路工程项目施工现场沥青水稳层施工班组开始作业，至16时30分许，第一层（底基层）水稳层施工完成，开始第二层水稳层施工作业。因压路机要等待摊铺机铺料一定距离后才开始碾压作业，压路机驾驶员王*龙将压路机停在待碾压区域西侧（压路机头朝东，发动机未熄火）后下车小便，小便完后，王*龙上压路机玩手机（刷快手短视频），约十分钟后（摊铺机铺料约30米），王*龙驾驶压路机（未下压路机绕车检查，也未采取鸣笛、哄油门等警示措施）向前行驶约10米后从左后视镜发现压到了人，立即下车查看，发现张*平和尤*儿躺在距离压路机后约7米位置。张*平脸朝下趴着，朝向与压路机驾驶方向一致，已无反应；尤*儿髋骨以下及双手被压，人尚有意识。此时时间约为16时40分许。

（二）事故报告救援情况

事故发生后，在施工现场附近准备去叫水稳层养护工工作的水稳层施工班组长廖*焕听见叫声，立即赶到现场，发现发生事故后，于16时43分将发生事故情况报项目部张德启，张*启立即叫上工人徐*有赶到现场，于16时47分由徐*有拨打了120急救电话并到路口接120急救车，17时许，120救护车到达现场，经医生现场检查确认张*平已当场死亡并为其盖上白布，尤*儿经现场紧急处置后送至松阳县人民医院抢救，后于当日23时许转院丽水市中心医院抢救，21日6时55分尤*儿经抢救无效死亡。

事故发生后，20日17时许，廖*焕通知了张*平、尤*儿家属，17时10分许，张*启将事故发生情况报告了项目经理陶*荣，接报后，陶*荣随即向路建公司执行董事陶*南报告了发生事故情况。

20日20时13分，接廖*焕通知赶到事故现场的张*平亲属张*芬拨打了110电话报警，20时25分，公安民警到达现场，20时45分，王*龙拨打了110电话报警。接110应急联动电话后，县应急管理局、县交通运输局等相关单位先后赶到现场。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故人员伤亡情况

浙江路建交通工程有限公司松阳县要津南路延伸段下穿龙丽高速公路工程项目“7.20”一般车辆伤害事故造成2人死亡。

死者：张*平，男，67岁，莲都区莲城镇*****人，身份证号：***************。

死者：尤*儿，男，64岁，莲都区大港头镇******人，身份证号：****************。

（二）直接经济损失

浙江路建交通工程有限公司松阳县要津南路延伸段下穿龙丽高速公路工程项目“7.20”一般车辆伤害事故造成直接经济损失273万元。

四、事故发生的原因、性质

（一）直接原因

1.死者张*平、尤*儿安全意识淡薄，在暂停等待作业过程中，在发动机已启动的压路机正前方视觉盲区停留。

2.压路机司机（王*龙）违反安全规程规定，疏于观察，在操作压路机前未绕车检查，确认安全后再操作压路机前行。

（二）间接原因

1.浙江路建交通工程有限公司松阳县要津南路延伸段下穿龙丽高速公路工程项目三级教育培训、技术交底工作、隐患排查治理工作流于形式，导致员工安全意识淡薄。

2.浙江路建交通工程有限公司松阳县要津南路延伸段下穿龙丽高速公路工程项目部未根据公路工程施工安全技术规范（JTG F90-2015）配备专门监护人员，致现场无人监护，员工在压路机正前方视觉盲区停留不安全行为无人及时制止。

3.浙江路建交通工程有限公司松阳县要津南路延伸段下穿龙丽高速公路工程项目隐患排查治理不到位致上述隐患未及时消除。

（三）事故性质

经上述事故原因的分析，认定浙江路建交通工程有限公司松阳县要津南路延伸段下穿龙丽高速公路工程项目“7.20”一般车辆伤害事故为一起生产安全责任事故。事故责任单位是浙江路建交通工程有限公司。

五、应急处置分析及事故报告定性

（一）事故应急处置分析

从本起事故应急处置情况看，路建公司现场人员在发现事故后，及时上报事故，项目部接报后，及时拨打了120急救电话并协助120急救医生将伤者送医抢救，总体上本起事故应急处置得当，未发生次生、衍生事故。

（二）事故报告定性

事故发生后，路建公司未按《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。但鉴于项目部及时拨打了120急救电话并协助120急救医生将伤者尤*儿送至松阳县人民医院抢救，将死者张*平遗体送松阳县殡仪馆安放，无异地送医和擅自处置遗体等瞒报事故典型情节，认为路建公司无瞒报事故的主观故意，事故报告定性为迟报。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

张*平、尤*儿：路建公司项目部沥青水稳层施工班组普工。安全意识淡薄，在暂停等待作业过程中，在发动机已启动的压路机正前方视觉盲区停留，致使躲避不及，被突然前行的压路机碾压致死，是该起事故的主要原因之一，对该起事故负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员

王*龙：路建公司项目部沥青水稳层施工班组压路机司机。违反安全规程规定，疏于观察，在启动前未绕车检查，确定安全后再操作压路机前行，是造成事故发生的主要原因之一。其违反安全规程的行为与事故后果具有直接相关性，涉嫌构成重大责任事故罪，已移交公安机关立案侦查。

（三）建议给予行政处罚的单位和人员

1.路建公司：未规范开展三级安全教育培训工作，致使从业人员安全意识薄弱，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定；事故隐患排查治理不到位，未及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定；未督促从业人员严格执行公司安全生产规章制度和安全操作规程，规范开展技术交底工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条规定。对该起事故负有责任。建议松阳县应急管理局对路建公司依法实施行政处罚。

2.陶*南：路建公司执行董事。履行主要负责人职责不到位，未有效督促公司项目部规范开展三级教育培训、技术交底工作和隐患排查治理工作，未及时报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三、五、七项规定。对事故负有领导责任。建议松阳县应急管理局对陶*南依法实施行政处罚。

（四）责成内部处理的人员

1、陶*荣：路建公司项目经理。未有效督促公司项目部规范开展三级教育培训、技术交底工作和隐患排查治理工作；未根据公路工程施工安全技术规范（JTG F90-2015）为沥青水稳层施工班组配备专门监护人员。对该起事故负有责任。责成路建公司按照劳动合同法和企业安全生产责任制的规定对陶*荣做出严肃处理。

2、程*波：项目部安全负责人。未规范开展三级安全教育培训工作，如实记录安全生产教育和培训情况；未有效排查治理生产安全事故隐患。对该起事故负有责任。责成路建公司按照劳动合同法和企业安全生产责任制的规定对程*波做出严肃处理。

3、胡*北：项目部技术负责人。未规范开展施工安全技术交底工作，技术交底流于形式。对该起事故负有责任。责成路建公司按照劳动合同法和企业安全生产责任制的规定对胡*北做出严肃处理。

4、廖*焕：沥青水稳层施工班组长。未有效履行班组安全管理职责，未规范开展班组三级安全教育培训工作，未有效排查治理生产安全事故隐患。对该起事故负有责任。责成路建公司按照劳动合同法和企业安全生产责任制的规定对廖*焕做出严肃处理。

七、事故防范和整改建议

（一）路建公司应深刻汲取事故教训，重新制定并落实本公司安全生产责任制，细化相关规章制度和操作规程；组织开展一次全面的安全生产大检查，对检查出的事故隐患需定人员、定时间、定责任、定标准、定措施，及时进行整改，并形成书面记录。严格落实三级教育培训和技术交底工作，组织全公司人员开展一次安全生产法律法规、企业安全管理责任、规章制度、操作规程、安全生产betway必威官方网站 的再学习、再培训；强化现场管理，严格按照公路工程施工安全技术规范（JTG F90-2015），在碾压区内配备专门监护人员，杜绝类似事故再次发生。

（二）松阳县兴民新农村建设发展有限公司作为项目业主单位，要按照“三管三必须”的要求，强化安全发展意识，深入查摆项目安全管理中存在的短板和问题，严格落实项目安全管理制度，加强项目全周期安全管理，提升项目实施的安全管理水平。

（三）县交通运输局、县建设局要按照“三管三必须”的要求，严格落实安全监管职责，结合近年来我县发生的建设施工领域生产安全事故，认真分析建设施工必威体育官方网站 存在的突出问题，举一反三，全面深入开展建设领域安全生产专项检查，抓实人防、物防、技防措施；要督促建设工程各方单位严格履行安全生产责任，全面、规范开展安全教育培训工作，尤其是临时用工人员，提高从业人员的安全意识和操作技能，加强企业现场管理、规范隐患排查治理，及时消除事故隐患，提升企业安全管理水平。

（四）水南街道作为属地政府，要进一步强化属地管理责任意识，警钟长鸣，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系，切实履行属地管理职责，抓好本辖区安全生产工作，坚决防范安全生产事故的发生。

有关情况说明：交通、建设两个部门及其省市条线上对监管责任存有争议，故对防范建议中第3条的表述要求将两部门具体名称表述为“有关必威体育官方网站 监管部门”，但事故调查组组长及其多数成员认为应当对有关监管部门表述清晰。