2018年12月11日10时35分左右，位于三门沿海工业城的台州市康勒洁具有限公司发生一起粉尘爆燃事故。接到事故报告后，县安监局执法人员立即会同有关单位人员赶赴事故现场。根据三门县人民政府《关于同意授权县安监局有关生产安全事故调查权限的批复》（三政函[2009]89号）决定，县安监局牵头组织县公安局、县建设规划局、县环保局、县总工会、县消防大队等单位有关人员组成事故调查组，并邀请县检察院、县法制办等单位相关同志及省安科院涉爆粉尘技术专家参与。

调查组经现场勘察、询问了解、查阅相关材料，结合省安科院出具的《台州市康勒洁具有限公司“12·11”粉尘爆燃事故技术分析报告》，对本次事故发生的原因以及事故责任等进行了调查和分析认定，形成以下调查报告。

一、事故单位情况

企业名称：台州市康勒洁具有限公司。法定代表人：王雅琴；注册资金：50万；成立日期：2017年5月15日；营业期限：2017年5月15日至2027年5月14日；经营范围：水暖管道零件、塑料制品制造、机床及配件、家用电器、橡胶制品、泵、喷雾器、汽车零部件制造、销售，货物进出口。员工数量70人；实际负责人为王统友。

二、事故经过及应急救援情况

2017年9月15日，台州市康勒洁具有限公司向台州鑫峰环保科技有限公司购买安装三条通风除尘系统，用于洁具抛光作业。2018年11月，为增加厂房利用面积，台州市康勒洁具有限公司以口头协议形式将二栋钢结构厂房隔层搭建任务承包给陈建华，由陈建华组织工人施工。

2018年12月11日上午，台州市康勒洁具有限公司抛光车间在进行抛光作业，车间一层共有三条抛光生产线，其中二条正常作业，一条备用，每条生产线10个工位，每个工位可坐2个工人，当时作业人员31人。当日，陈建华及其雇用的朱国明、林再海、林小红等四人站在已搭建的隔层板上铺设镀锌板，并进行焊接固定，其中陈建华在收尘房上方电焊，林小红靠近二层东侧边缘焊接。10时35分左右，一层精工车间员工龙华发现，二层焊接作业时焊渣掉落到正下方的抛光车间粉尘收尘房（铝粉）里，导致1#、2#收尘房内铝粉发生爆燃。事故发生后，抛光车间冒出很大浓烟，员工马上往外逃离，上方作业的林小红和林再海顺着柱子从二层滑下，陈建华、朱国明则从二层跌下受伤。负责人王统友赶到后马上组织现场疏散救援与灭火。10时41分左右，消防车赶赴现场后将朱国明救出，并抬出陈建华，120急救车辆等将伤者送往医院急救，陈建华经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡与经济损失

死亡人员：陈建华，男，48岁，身份证号码332601197012064319，户籍地为台州市椒江区三甲街道楼里村300号。

事故造成21人受伤，其中2人伤势较重。

直接经济损失：400余万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

涉事企业违反安全生产规定在收尘房上方进行违章动火电焊作业，电焊火花落入收尘房内导致铝粉尘云爆燃。

（二）事故间接原因

1、台州市康勒洁具有限公司安全管理缺失，使用不具备电焊作业资质的人员进行电焊作业，并违反《粉尘防爆安全规程（GB 15577-2007）》和《铝镁制品机械加工粉尘防爆安全技术规范（AQ4272-2016）》要求在粉尘涉爆场所进行违规电焊动火作业；没有建立粉尘爆燃应急处理制度，作业现场也没有配备相应的应急救援设备；安全生产教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，未对作业人员进行必要的安全教育培训，三级安全教育培训流于形式，致使电焊作业人员安全意识薄弱，违章在收尘房上方进行电焊动火作业。

2、台州鑫峰环保科技有限公司设计安装的通风除尘系统没有正规设计图纸，未对收尘房逬行防爆隔爆泄爆等相关措施设计，项目设计不符合安全规范要求；销售给台州市康勒洁具有限公司的通风除尘系统未按规范进行布局，将收尘房安装在抛光车间内，存在严重安全隐患。

3、台州市康勒洁具有限公司实际负责人王统友，在环保部门查封断电期间擅自启用照明电进行抛光作业，未经常督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，没有认真履行工作职责，安全生产责任不落实，事故隐患排查整治不到位，未配备专职安全员，作业人员管理失控，电焊工无证上岗。

4、台州市康勒洁具有限公司法定代表人王雅琴，没有认真履行工作职责，未建立健全企业安全管理规章制度。

5、陈建华作为搭建隔层的负责人，雇用不具备电焊操作资格的人员进行电焊作业，未严格执行《粉尘防爆安全规程（GB 15577-2007）》的相关要求，违章在收尘房上方进行动火电焊作业，电焊火花落入收尘房内，导致铝粉尘云爆燃事故的直接发生。

6、抛光车间管理人员叶久江未落实安全管理职责，未及时制止违章动火作业，动火作业时未停止抛光车间生产作业，未对作业粉尘及时进行清扫。

7、三门县沿海工业城管委会日常检查排摸不够仔细，未将台州市康勒洁具有限公司列入可燃爆粉尘企业监管范围，未及时发现该企业违章搭建隔层，隐患排查不到位。

（三）事故性质

这是一起一般等级生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、台州市康勒洁具有限公司安全管理缺失，使用不具备电焊作业资质的人员进行电焊作业，并违反《粉尘防爆安全规程（GB 15577-2007）》和《铝镁制品机械加工粉尘防爆安全技术规范（AQ4272-2016）》要求在粉尘涉爆场所进行违规电焊动火作业；没有建立粉尘爆燃应急处理制度，作业现场也没有配备相应的应急救援设备；安全生产教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，未对作业人员逬行必要的安全教育培训，三级安全教育培训流于形式，致使电焊作业人员安全意识薄弱，违章在收尘房上方进行电焊动火作业。现场监管不力，导致爆燃事故的发生。该公司对事故的发生负有主要责任，建议三门县安全生产监督管理局给予行政处罚。

2、台州鑫峰环保科技有限公司设计安装的通风除尘系统没有正规设计图纸，未对收尘房逬行防爆隔爆泄爆等相关措施设计，项目设计不符合安全规范要求；销售给台州市康勒洁具有限公司的通风除尘系统未按规范进行布局，将收尘房安装在抛光车间内，存在严重的安全隐患。该公司对事故的发生负有责任，建议三门县安全生产监督管理局给予行政处罚。

3、台州市康勒洁具有限公司实际负责人王统友，在环保部门查封断电期间擅自启用照明电进行抛光作业，未经常督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。没有认真履行工作职责，安全生产责任不落实，事故隐患排查整治不到位，未配备专职安全员，作业人员管理失控，电焊工无证上岗，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

4、台州市康勒洁具有限公司法定代表人王雅琴，没有认真履行工作职责，未建立健全企业安全管理规章制度，对本次事故负有一定责任，建议三门县安全生产监督管理局给予行政处罚。

5、抛光车间管理人员叶久江未落实安全管理职责，未及时制止违章动火作业，动火作业时未停止抛光车间生产作业，未对作业粉尘及时进行清扫，建议司法机关依法追究其刑事责任。

6、搭建隔层施工人员林小红、林再海、朱国明没有电焊资质，违章动火作业，建议公安机关依法处理。

7、陈建华作为搭建隔层的负责人，安全意识淡薄，雇用不具备电焊操作资格的人员进行电焊作业，未严格执行《粉尘防爆安全规程（GB 15577-2007）》的相关要求，其本人在收尘房上方进行动火电焊作业，电焊火花落入收尘房内，导致铝粉尘云爆燃事故的直接发生，陈建华对本次事故负重要责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

8、三门县沿海工业城管委会日常检查排摸不够仔细，未将台州市康勒洁具有限公司列入可燃爆粉尘企业监管范围，未及时发现该企业违章搭建隔层，隐患排查不到位。管委会副科组织员陈宏烈对“12·11”事故发生负有监管上的领导责任，环保（安全）办负责人陈峰辉、驻企联络员陈正宇负有监管责任，建议相关单位依法依纪追责。

六、事故防范措施

（一）在全县范围内深入开展安全生产警示教育活动，深刻吸取“12·11”粉尘爆燃事故教训，进一步强化企业主体责任，落实必威体育官方网站 主管部门和属地的监管责任。

（二）全面开展安全生产大排查大整治活动，特别是“三场所三企业”领域，要摸清底数，列出隐患清单，实行销号管理，对拒不整改或存在严重安全隐患的企业要坚决采取关停等措施，切实消除安全隐患。

（三）开展涉爆粉尘必威体育官方网站 专项整治，借助相关专业力量参与涉爆粉尘企业隐患排查治理与整改，开展涉爆粉尘企业粉尘爆燃风险评估，落实隐患整改措施方案和粉尘爆燃风险评估分级管控要求。督促相关企业进行设备设施改造，定时规范清理粉尘，使用防爆电气设备，落实防雷、防静电等技术措施，配备铝镁等金属粉尘生产、收集、贮存防水防潮设施，加强对粉尘爆炸危险性的辨识和对职工粉尘防爆等安全betway必威官方网站 的教育培训，建立健全粉尘防爆规章制度，严格执行安全操作规程和劳动防护制度。

（四）加强基层安全生产监管队伍建设，进一步健全乡镇（街道）、园区安全生产管理机构，配足配强基层安监员，同时要强化业务培训指导，完善考核机制，不断提高履职本领和业务素质。