2019年8月21日18时22分，江山市文化艺术中心二期工程施工现场发生一起砖胎模坍塌事故，造成两名工人死亡、一名工人受伤，直接经济损失230余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《江山市人民政府关于授权江山市应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（江政函〔2019〕92号）文件规定，江山市应急管理局牵头，会同市纪委监委、市公安局、市总工会组成了事故调查组，并聘请专家进行事故分析,共同对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场检查勘验、调阅监控视频、问询了解调查，专家事故分析和查阅各方资料台账，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，对责任单位和人员提出了处理建议，并针对事故原因提出了整改和防范措施要求。现将事故有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

事故工程名称为江山市文化艺术中心二期工程，地点位于江山市城北新城（东依鹿溪渠，南到湿地公园，西邻亚龙湾，北至文教路），建设规模为45644.16㎡，其中地上建筑面积31251.98㎡，地下面积14392.18㎡，建设内容为文化馆、图书馆、小剧场、美术馆（艺术馆）、青少年宫、妇女儿童活动中心等建筑及配套工程设施，建筑层数为地上4层，地下1层。

事故工程是PPP项目，合同工期为1095天。项目实施机构为江山市文化广电旅游局，管理单位为江山市政府投资项目建设中心，勘察和基坑围护设计单位为浙江江山勘测设计有限公司，工程主体设计单位为浙江绿城建筑设计有限公司，建设单位（投资方）为江山明江建设投资有限公司，施工单位为龙元建设集团股份有限公司，监理单位为浙江联达工程项目管理有限公司。

（二）工程建设前期情况

2019年1月29日，衢州市创安建设工程施工图审查中心通过工程施工图纸设计，出具了审查合格书。3月1日，江山市住房和城乡建设局发放了建筑工程施工许可证。3月25日，浙江江山勘测设计有限公司编制完成基坑围护设计。3月28日，龙元建设集团股份有限公司编制完成基坑围护专项施工方案。4月7日，浙江联达工程项目管理有限公司出具工程开工报告，同意4月8日工程开工建设。5月23日，项目各方主体开展工程±0.000以下部分（即地下部分）图纸会审。

（三）事故相关单位概况

1.建设单位：江山明江建设投资有限公司（以下简称明江公司）。该公司于2018年08月28日经江山市市场监督管理局注册成立，地址位于江山市双塔街道鹿溪北路228幢1121室，统一社会信用代码：91330881MA29UUYQ3Y，公司法定代表人：陈金芳，注册资本：柒仟叁佰陆拾玖万玖仟壹佰元整，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资，出资法人为龙元建设集团股份有限公司），经营范围：基础设施项目投资、建设、开发、运营、维护、管理；文体活动组织策划；物业管理；停车场服务。

2.施工单位：龙元建设集团股份有限公司（以下简称龙元建设公司）。公司于1995年7月11日经浙江省工商行政管理局注册成立，地址位于浙江省象山县丹城新丰路165号，统一社会信用代码：91330000704203949A，公司法定代表人：赖振元，注册资本：壹拾伍亿贰仟玖佰柒拾伍万柒仟玖佰伍拾伍元，公司类型：股份有限公司（上市、自然人投资或控股），经营范围：工程建筑（建筑特级）、工程安装（壹级）；市政、室内外装饰装潢（资质壹级）；园林绿化工程、古建筑、地基与基础工程；水电安装；打桩；房地产开发经营（限子公司凭资质证书经营）等（具有浙江省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》）。

龙元建设公司在江山市文化艺术中心二期工程成立了项目部，项目负责人为陈雪飞，并将土方、基坑支护、桩基、木工、钢筋、泥工、外架、抹灰、安装、焊接等劳务作业分包给杭州晟霆建筑劳务有限公司，组成项目部的各类施工班组。

3.监理单位：浙江联达工程项目管理有限公司（以下简称浙江联达公司）。公司于2004年03月11日经宁波市市场监督管理局东钱湖旅游度假区分局注册成立，地址位于浙江省宁波市鄞县大道东钱湖段211号，统一社会信用代码：91330201759092342X ，公司法定代表人：朱向东，注册资本：壹仟万元整，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：工程项目管理，房屋建筑工程监理，冶炼工程监理，矿山工程监理，化工石油工程监理，水利水电工程监理，电力工程监理，农林工程监理，铁路工程监理，港口与航道工程监理，航天航空工程监理，通信工程监理，市政公用工程监理，机电安装工程监理，人防工程监理，造价咨询服务，工程招标代理及相关技术咨询服务，政府采购代理。

（四）事故相关人员情况

1.柴世森，男，**周岁，系江山市文化艺术中心二期工程项目部的木工，事故发生时在升降乐池坑中坑里面从事立木模工作，本次事故的死者。

2.朱元虎，男，**周岁，系江山市文化艺术中心二期工程项目部的木工，事故发生时在升降乐池坑中坑里面从事立木模工作，本次事故的死者。

3.何水旺，男，**周岁，系江山市文化艺术中心二期工程项目部的木工，事故发生时在升降乐池坑中坑里面从事立木模工作，本次事故的伤者。

4.陈雪飞，男，**周岁，系江山市文化艺术中心二期工程的项目经理。

5.王石柱，男，**周岁，系江山市文化艺术中心二期工程的项目技术负责人。

6.何平，男，**周岁，系江山市文化艺术中心二期工程项目部的施工负责人。

7.钭祖潜，男，**周岁，系江山市文化艺术中心二期工程项目部的施工员。

8.饶幸连，男，**周岁，系江山市文化艺术中心二期工程项目部的安全员。

9.李志芳，男，**周岁，系江山市文化艺术中心二期工程项目部的木工班组长。

10.徐日章，男，**周岁，为浙江联达工程项目管理有限公司江山分公司负责人，江山市文化艺术中心二期工程的项目总监。

（五）事故现场检查勘验情况

事故现场位于该工程东北角小剧场基坑内的升降乐池基坑（即坑中坑，乐池基坑位置结构平面图上标注为14-17轴交J-2/J轴）。该升降乐池的筏板设计厚度600mm，垫层厚度100mm，升降乐池基坑内空尺寸4.5*31.2m，基坑开挖深度9m（含1层地下室），整体呈东北-西南走向。基坑底板上浇筑了一圈高0.3m剪力墙，剪力墙上扎立了钢筋，剪力墙外侧砌筑了砖胎模，其中东侧砖胎模已坍塌，有大量砂石料冲入坑中坑内。

（六）剪力墙施工情况

根据施工单位提供的《江山市文化艺术中心二期工程±0.000以下部分图纸会审设计答疑》，升降乐池基坑东侧剪力墙按照设计，外侧模板用砖胎模，内侧用木模板，分三次浇筑。第一次应按常规地下室底板做法浇筑至-8.55m标高，第二次应浇筑至-6.15m标高，第三次应浇筑至-3.35m标高（即地下室底板处）。在剪力墙达到设计强度后，才能开始外侧砂石料的回填作业。

实际施工中，工程项目部为抢抓进度，在升降乐池基坑的剪力墙仅完成第一次浇筑至-8.50m标高时，就把砖胎模砌筑至-4.25m标高（完成砌筑），且砖胎模外侧回填了大部分砂石料，使得原设计用于剪力墙立模的砖胎模，违规变成了用于砂石料回填的挡土墙。

（六）砂石料回填和砖胎模砌筑情况

坍塌砖胎模的外侧砂石料分3次回填，砖胎模采用MU10标准水泥砖、M10水泥砂浆砌筑。2019年8月初，砖胎模开始砌筑，当砖胎模（宽度500mm）砌筑至1.2m高后砂石料第一次回填，当砖胎模（宽度500mm）砌筑至3m高后砂石料第二次回填，随后砖胎模宽度由500mm改为370mm砌筑，8月17日，砖胎模砌筑至4.3m高后完成。8月20日上午，总监徐日章在监理巡视时，要求陈雪飞在升降乐池东侧剪力墙做好前，其砖胎模外侧不能再回填砂石料。陈雪飞将该要求转述给施工负责人何平。何平提议在远离砖胎模处先行进行砂石料回填，最终三人讨论确定在距离砖胎模外侧2米范围外可以回填砂石料。8月21日下午，砖胎模外侧开始砂石料第三次回填，18时左右，砖胎模外侧砂石料已基本回填至与砖胎模等高。水平方向离砖胎模还留有2m左右的距离尚未回填砂石料。18时22分，东侧砖胎模突然发生坍塌。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

8月21日14时，根据木工班组长李志芳的工作安排，木工朱元虎、柴世森、何水旺等人来到升降乐池基坑底部进行立模作业。17时许，施工员钭祖潜安排挖机司机徐曹进到升降乐池基坑东侧高处进行砂石料回填和夯实作业。18时22分，在升降乐池基坑底部西南角立模的何水旺正起身往北走准备去拿木模板时，突然东侧砖胎模一处墙体向坑内凸起，何水旺连忙往回跑，跑了两三步，整个砖胎模墙体就坍塌下来，东侧砂石料也随之冲向基坑内。何水旺下半身被倒下来的钢筋压住，无法动弹。朱元虎和柴世森两个人来不及躲避，被冲下的砂石料掩埋。

（二）事故救援情况

砖胎模发生坍塌后，正在砖胎模外侧进行回填和夯实作业的徐曹进立即打电话给施工负责人何平，何平带领工程项目部人员赶往现场抢救，同时拨打了120和119电话。何平等人在对何水旺进行救援时，得知还有两名工人被埋，便顺着基坑进行搜寻，在基坑西北角的集水井里面发现了被钢筋夹住头部的柴世森。很快，柴世森被众人救了出来，送往江山市人民医院进行抢救。18时40分左右，江山市消防救援大队和红盾救援队先后赶到现场，根据何水旺指示的大致位置搜救朱元虎。21时50分左右，被埋的朱元虎被救出，送往江山市人民医院进行抢救。经医院全力救治，柴世森和朱元虎终因伤势过重抢救无效死亡。

事故发生后，江山市委市政府高度重视，市委书记童炜鑫，市委副书记、市长舒畅，市委副书记、市委政法委书记汪胜，市委常委、宣传部长汪黎云，市委常委、常务副市长刘明鹤，副市长何正芳等市领导赶到现场指挥救援。江山市应急管理局第一时间派员赶到现场应急处置，并牵头成立了事故调查组，按照程序全面开展事故调查。目前，事故调查取证工作已结束，死者家属已获得经济赔偿，善后处理工作基本结束，伤者何水旺经医院治疗后现已出院。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

“8·21”坍塌事故造成两人死亡（死者：柴世森，男，**岁，公民身份证号码：330823**************，家庭住址*****************；朱元虎，男，**岁，公民身份证号码：**************，家庭住址*************，一人受伤（伤者：何水旺，男，**岁，公民身份证号码：*****************，*****************）。事故造成直接经济损失230余万元（死亡赔偿和医疗费用）。

四、事故性质和事故发生的原因

（一）直接原因

涉事砖胎模作为挡土墙使用，其抗倾覆稳定性无法满足规范要求，随着分次回填的砂石料不断堆积挤密，砖胎模受到的砂石料侧压力越来越大，最终超过了临界平衡状态而发生坍塌。事发时，升降乐池基坑上下作业面存在工人垂直交叉作业，导致坍塌的砖胎模和和砂石料冲进基坑内直接将工人掩埋致死。

（二）间接原因

1.盲目抢抓工程进度，违规改变工程设计的施工顺序。未严格按照工程设计分次进行剪力墙浇筑和砂石料回填作业。

2.升降乐池基坑专项施工管理不到位。升降乐池基坑区域未按规定设置安全警示标志，进入升降乐池基坑作业的柴世森、朱元虎、何水旺等木工未进行过岗前安全教育培训和专项安全技术交底，事发当天无专职安全管理人员对升降乐池基坑施工进行现场监督和统一协调。

3.违规安排作业和监理工作不严格。违规安排工人在升降乐池基坑上下垂直交叉作业，将未经安全验算的砖胎模用于砂石料回填的挡土墙。监理审查基坑围护专项施工方案不细致，未能审查出施工单位对坑中坑施工模糊表述。现场监理人员替班交接存在监管脱节，临时替换的现场监理人员不熟悉设计图纸和施工方案，未能发现和制止施工单位违反施工顺序的行为。事发前一日，总监巡查发现违规回填行为，未下达责令整改通知书，在项目施工负责人和项目经理提出的不合理回填要求下，仍同意可继续回填部分砂石料。

（三）事故的性质

该事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

五、事故责任认定及对事故责任的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

1.龙元建设公司（2人）

（1）陈雪飞，项目经理，作为项目总负责人，盲目追求施工进度，不合理组织施工，同意施工人员违规进行升降乐池基坑的砂石料回填作业，未听从监理单位的事故安全隐患整改意见，明知砂石料回填可能存在危险性，仍同意了未经验算的砂石料回填方式，导致砖胎模坍塌人员被埋，对事故的发生负有主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（2）何平，项目施工负责人，未对施工作业人员进行岗前安全教育培训和告知作业场所、工作岗位存在的危险因素，违规组织进行升降乐池基坑的砂石料回填，安排的施工形成了升降乐池基坑上下垂直交叉作业，对事故的发生负有现场施工管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.浙江联达公司（1人）

（1）徐日章，项目总监，监理职责履行不到位，巡查时发现违规回填砂石料存在的事故安全隐患未坚决制止，反而凭经验同意施工单位继续违规回填砂石料，对事故的发生负有重要的监理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.龙元建设集团股份有限公司对升降乐池基坑施工组织不合理，未在施工现场危险区域设置安全警示标志，未对柴世森、朱元虎、何水旺等人员进行岗前安全教育培训和安全技术交底，未能及时发现和制止升降乐池基坑上下的垂直交叉作业，对本次事故的发生负主要责任，建议由江山市应急管理局依法对其进行行政处罚。

2.龙元建设集团股份有限公司副总裁罗永福，作为集团公司安全生产的主要负责人，没有督促、检查好本单位工程项目的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，对本次事故的发生负有责任，建议由江山市应急管理局依法对其进行行政处罚。

3.浙江联达工程项目管理有限公司未履行好监理职责，对本次事故的发生负有责任，建议由江山市住房和城乡建设局依法对其进行处理。

（三）建议有关公司内部处理的人员

1.建议龙元建设集团股份有限公司依据公司有关规定，对事故相关人员进行处理。

2.建议浙江联达工程项目管理有限公司依据公司有关规定，对事故相关人员进行处理。

六、事故整改和防范措施

1.龙元建设集团股份有限公司要深刻吸取事故教训，科学合理安排施工进度，制定完善基坑支护、土方开挖、模板工程、脚手架工程等危大工程的专项施工方案，并督促工程项目部严格按照施工方案施工。同时，按照事故处理“四不放过”原则，加强内部管理，认真开展一次全员安全教育培训，切实提高员工的安全意识和自我安全防范能力。

2.浙江联达工程项目管理有限公司要编制升降乐池坑中坑专项监理实施细则，并认真落实坑中坑等危大工程施工过程的旁站制度，加强监理巡视检查，切实履行监理职责，监督施工单位按照专项施工方案施工。

3.江山市住房和城乡建设局要将该工程作为重点监管对象，加强监督检查力度，并举一反三，将该起案件作为典型案例对全市建设施工企业进行通报，在全市开展一次工地深基坑作业专项安全检查，及时消除安全隐患，杜绝类似事故的发生。

4.建议江山市文化广电旅游局和江山市政府投资项目建设中心重新按照工程实际情况，科学合理核定该工程工期和施工进度，并协商制定该工程项目的现场管理办法和专业管理细则，进一步明确各自职责和分工。