2018年4月2日傍晚19时左右，位于崇仁县工业园区C区的抚州市如德汽配制造有限公司（以下简称如德汽配），发生一起挡土墙坍塌死亡事故，造成外包人员刘国龙，罗青兰死亡。事故发生后，县政府高度重视，按照国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，成立了由县安监局、县公安局、县园区管委会和县总工会组成的崇仁县抚州市如德汽配制造有限公司“4.2” 挡土墙坍塌事故调查组，对事故情况进行了深入细致的调查。通过现场勘查、查阅资料、询问证人等多方调查取证和综合分析，现已查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了事故处理意见及防范措施。现将该事故调查的有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

如德汽配是生产加工汽车配件、工程机械、矿山机械、机床整机及零部件，钢材及五金配件的企业。2017年7月16日通过租赁方式，租赁崇仁县工业园区内的江西弘志高新科技有限公司厂房，并于2017年9月15日在崇仁县市场监督管理局注册成立。抚州市如德汽配制造有限公司法人代表苏志展，统一社会信用代码：91361024MA369FFK7B，注册资本：壹仟零玖万元整，营业期限：2017年9月15日至2067年9月14日，该厂区安全生产工作具体由总经理苏志展负责。现有职工 10人，占地面积60亩，年产值300万元。主要生产加工汽车配件，共7个熔炉，平时使用3个熔炉。主要工艺有熔融、延压、冲压，主要产品加工汽车配件。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故主要经过

4月2日晚上21时左右，公司门卫聂文星去车间关门时，发现车间内的风炮机还在响，却没有见到做事的人员，于是立即向老板报告。公司老板苏志展、陈德和等立即前往车间查看，发现车间内熔炼炉旁的挡土墙坍塌，工人可能被埋在下面，于是带人进行抢救，将两名被埋作业人员挖出来后，送往抚州市第一人民医院，经医生查看后确认已经死亡。

（二）救援情况

事故发生后，公司立即停止生产，管理人员迅速拨打110， 向园区管委会、当地派出所等部门报告，维护事故现场秩序，保护事故现场。

三、事故伤亡及直接经济损失

（一）伤亡情况

事故造成工人刘国龙，罗青兰死亡。

（二）直接经济损失情况

本起事故造成直接经济损失约200万元。

四、事故现场勘查

事故发生在熔融车间的熔炉旁。勘查发现：事故发生在熔炉旁挖的地沟里，地沟长约35米，宽约2.4米，高约3米，地沟里靠近泥土旁建了用砖头建的挡土墙，地沟里全部的挡土墙坍塌。地沟上的废弃物料摆放较乱，存在安全隐患。

五、事故原因分析

（一）直接原因

1.刘国龙（男），罗青兰（女）违章作业。没有经过专业培训，且不遵守岗位操作规程。

2.修挡土墙时防坍塌防护措施缺失，安全防护不到位。

（二）事故间接原因

1.如德汽配安全生产主体责任落实不到位。①对施工现场安全监管不严格、安全防护措施不完善、对承包单位安全教育不到位。②安全生产管理机构和规章制度不健全。③如德汽配存在“以包代管”、“包而不管”的问题，对承包单位及个人的安全生产不闻不问，导致事故隐患大量存在，在外包员工打风炮机时，未指派安全员在现场监督，未对挡土墙防坍塌的安全防护采取措施。

2.主要负责人履行安全生产职责不到位。①没有按照法律法规要求健全本单位安全生产责任制，未形成完善的安全责任体系。②未建立安全生产隐患排查制度，未开展安全隐患排查，建立安全生产隐患排查台账。③未按要求组织制定本单位生产安全事故应急预案。

六、事故性质

经调查认定，该起事故是一起由于企业安全主体责任落实不到位，主要责任人履行安全职责不到位，外包人员违章作业等因素导致的安全责任事故。事故类别为一般事故。

七、对事故责任单位的处理

事故责任划分及处理建议

1.刘国龙（男），罗青兰（女）违反操作规程，对事故的发生负有直接责任。鉴于刘国龙，罗青兰在这次事故中死亡，建议不予追究其相关责任。

2.苏志展，男，企业安全生产负责人和安全管理人员，对外包人员安全教育培训不到位，在外包人员打风炮时，未在现场，对挡土墙防坍塌的安全防护措施不到位，对事故的发生负有直接领导责任。建议如德汽配对苏志展作出处理，处理结果报县工业园区管委会和县安全生产监督管理局。

3.苏志展，男，如德汽配法人代表，安全生产第一责任人，未有效履行安全管理职责，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，建议处苏志展上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

4.如德汽配对安全生产工作不重视，对外包施工队伍缺乏有效的安全管理，未指派安全管理人员在作业现场监督，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议对如德汽配处予20万元行政处罚；如德汽配存在“以包代管”、“包而不管”的问题，对承包单位及个人的安全生产不闻不问，导致生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十六第二款和《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，建议对如德汽配进行5万行政处罚；合计对如德汽配罚款25万元。

5.县工业园区管委会对抚州市如德汽配制造有限公司“4.2” 挡土墙坍塌事故负有监管不力的责任，建议其向崇仁县人民政府作出深刻检查，同时园区管委会要以此事故为戒汲取深刻教训，以问题为导向，全面深入开展安全生产大检查，督促全园区企业加大隐患整理力度，消除不安全因素，要牢固树立安全发展理念，坚持人民利益至上，始终把安全生产放在首要位置，认真实施监管职能。

八、事故教训及整改措施

为汲取事故教训，举一反三，杜绝类似事故的发生，建议采取以下整改措施：

1.责令如德汽配全面停产整顿，立即组织开展安全生产大检查工作，及时消除各类安全隐患。

2.责令如德汽配要落实企业主体责任，加强对外包施工队伍的安全管理，针对不同岗位、不同工种分别制定应急救援预案，加强应急救援体系建设。

3. 责令如德汽配加强对安全管理人员、现场作业人员安全生产法律、法规的学习和培训，使他们掌握本岗位的安全操作技能和安全生产betway必威官方网站 。

4.责令如德汽配加强对工程项目的安全管理，要对施工队伍的资质进行源头把关。

5.责令崇仁县工业园区严格按照《中华人民共和国安全生产法》要求，强化责任落实，却实的履行属地管理职能。进一步加强安全监管和执法检查，督导企业认真落实主体责任，确保安全生产。