2021年1月15日下午16:20左右，江苏蓝华建设有限公司在承建池州恒鑫材料科技有限公司(以下简称“池州恒鑫材料科技有限公司”)粉矿原料堆场大棚的过程中发生1起高处坠落事故，导致1人死亡、1人重伤，事故等级属一般事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规规定，经区政府授权，1月16日，区应急管理局牵头，成立了由区公安分局、区总工会、区住建局、区自规局等单位工作人员组成的事故调查组，并邀请区监察委相关工作人员以及建设工程领域专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.工程总承包单位：江苏蓝华建设有限公司成立于2018年2月1日，位于徐州市铜山区棠张镇田河村学庄路南侧2号，法定代表人王辉，注册资本10500万元，主要从事房屋建筑工程、装饰装修工程、钢结构、钢网架、轻钢维护结构设计、制作、安装、销售，具有钢结构工程专业承包壹级资质，《安全生产许可证》在有效期内。

2.劳务分包单位：中企国运（北京）建设工程有限公司成立于2019年10月28日，法定代表人方芳，注册资本1000万元，主要从事建筑施工劳务分包工作，具有模板脚手架专业承包不分等级、劳务分包不分等级、特种工程（结构补强）专业承包不分等级资质，《安全生产许可证》在有效期内。

3.工程监理单位：浙江中远工程管理有限公司成立于1998年12月18日，法定代表人王凌晨，注册资本500万元，具有建设工程监理专业甲级、房屋建筑工程专业甲级资质。

4.工程建设单位：池州恒鑫材料科技有限公司成立于2011年9月8日，位于池州市贵池区前江工业园涌金大道西段，法定代表人张俊，注册资本15000万元，主要从事球团矿及其衍生产品和副产品生产、销售服务。

（二）项目概况

2018年，池州恒鑫材料科技有限公司因粉矿堆场未封闭问题，被省环保厅挂牌督办。为整改该隐患，2020年9月2日池州恒鑫材料科技有限公司向池州高新区经济发展服务局申请备案了粉矿堆场环保升级清洁化改造项目。在立项审批同意前，池州恒鑫材料科技有限公司项目设计、发包等相关工作已提前开展，但建设工程规划、施工等相关手续未按规定办理。

项目建设内容：采用网架覆膜的方式对原露天粉矿堆场进行封闭，为螺栓球节点正方四角锥网架，安全等级二级，轴向东西，正方四角锥三心圆筒壳螺栓球节点结构，外弦支承，两端山墙网架封闭，屋面采用膜结构，外形尺寸为长131米、跨度58.5米，柱距为8.75米，整体呈拱状，拱顶至地面高度21.9米，面积约7900平方米，总投资约800万元，项目的施工设计由上海东大建筑设计(集团)有限公司（建筑必威体育官方网站 甲级资质）承担。

（三）合同签定情况

1.2020年8月5日，池州恒鑫材料科技有限公司作为项目建设方，经优质采平台公开招标将粉矿堆场环保升级清洁化改造项目监理发包给浙江中远工程管理有限公司，并签订《建设工程监理合同》。

2.2020年8月14日，池州恒鑫材料科技有限公司经优质采平台公开招标将粉矿堆场环保升级清洁化改造项目发包给江苏蓝华建设有限公司，并签订《建设工程总承包合同》。9月6日，池州恒鑫材料科技有限公司与江苏蓝华建设有限公司签订《池州恒鑫材料科技有限公司委外施工、检修及劳务用工安全、环保协议》。

3.2020年11月15日，工程总承包单位江苏蓝华建设有限公司与中企国运（北京）建设工程有限公司签订《膜结构安装合同》，同时签署了《安全生产管理协议（劳务分包）》，中企国运（北京）建设工程有限公司安排无任职资格的刘荣华任施工队负责人，具体从事膜结构安装工作。

（四）项目建设情况

2020年9月6日，江苏蓝华建设有限公司编制了《施工方案》、《施工组织设计》、《应急方案》，报经浙江中远工程管理有限公司和池州恒鑫材料科技有限公司审核批准。9月8日，项目开工建设。10月18日、11月5日，分别进行了网架制作焊接工程和网架安装工程验收。12月16日，江苏蓝华建设有限公司将《膜布施工方案》报浙江中远工程管理有限公司和池州恒鑫材料科技有限公司审核批准，膜安装工程开始施工。事故发生时，膜单元已铺设完毕，进入膜单元周边防水密封安装工序。

二、事故经过及救援情况

因疫情防控形势和春节假期，中企国运（北京）建设工程有限公司部分持证的高处作业人员放假回家，为了将膜结构装工程扫尾工作在春节前完成，中企国运（北京）建设工程有限公司施工队长刘荣华安排无高处作业证的张士才、田庆春等人继续膜单元周边防水密封作业。2021年1月15日13时左右，张士才、田庆春等人在无旁站监护的情况下登上棚顶，未按规定将安全绳分开固定在压模节点上，而是将安全绳直接挂在水平钢丝绳上。16时20分左右，固定水平钢丝绳的螺丝松动，导致水平钢丝绳一端拉出，安全绳从水平钢丝绳上滑落，2人从大棚顶部北侧第13-14轴线间坠落至地面。

事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，并将两名伤者送至殷汇秋浦医院。张士才经抢救无效后死亡，田庆春被转至池州市人民医院重症监护室抢救，目前伤势平稳，已转至普通病房。晚上23时22分左右，区应急局和高新区管委会相关人员接到事故报告后，立即赶到医院组织救治伤者，随后又赶至事故现场进行勘察和了解事故情况，同时安排事故应急和善后工作。

三、事故直接经济损失和人员伤亡情况事故造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失约126万元。

死者：张士才，男，58岁，家庭住址：河南省淮阳县王店乡刘新庄。

伤者：田庆春，男，54岁，家庭住址：河南省淮阳县许湾乡穆庄。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因

作业人员在安装膜单元周边防水密封过程中，未按规定将安全绳固定牢固；企业未按高处作业规定要求落实安全防护措施，未搭设密目式安全立网和兜网。

（二）间接原因

1.分包工程安全管理不到位。江苏蓝华建设有限公司对分包施工现场安全负责，但其未能对中企国运（北京）建设工程有限公司的现场作业人员资格及作业条件进行审查，致使作业现场安全防护措施缺失、不具备作业资格的人员上岗作业，对高危作业安全生产监督检查不力，未能及时排查并消除生产安全事故隐患，未能及时制止相关人员的违章冒险作业行为。

2.安全生产培训教育不到位。中企国运（北京）建设工程有限公司安排不具备相关作业资格的人员上岗，未能保证从业人员具备与岗位作业相匹配的安全betway必威官方网站 和操作技能，未能保证施工现场作业安全。

3.监理职责履行不到位。浙江中远工程管理有限公司未能认真履行监理职责，对施工单位和分包单位作业条件审查不到位，现场监理流于形式，未能督促相关单位落实高处作业安全防护措施。

（三）事故性质

这是一起职工违章冒险作业，企业安全防护措施缺失、安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）事故相关责任人的处理建议

1.张士才，中企国运（北京）建设工程有限公司膜安装作业人员，不具备高处作业资格，安全意识淡薄，违章冒险从事高处作业，对事故发生负直接责任，因已死亡免于追究。

2.田庆春，中企国运（北京）建设工程有限公司膜安装作业人员，不具备高处作业资格，安全意识淡薄，违章冒险从事高处作业，违反了《安全生产法》第五十四条，对事故发生负直接责任，建议由中企国运（北京）建设工程有限公司依据公司管理制度进行处理。

3.刘荣华，中企国运（北京）建设工程有限公司膜安装现场施工负责人，无证上岗，安排无证人员从事高处作业，未落实作业现场的安全防护措施，违反了《安全生产法》第二十二条，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予警告并处罚款8000元。

4.方芳，中企国运（北京）建设工程有限公司法定代表人，安排不具备相应资格的人员从事现场管理，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第五条、第十八条，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议给予警告并处罚款9000元。

5.杜薇，江苏蓝华建设有限公司项目经理，对中企国运（北京）建设工程有限公司安排的人员资格审查不到位，对施工现场安全防护措施检查不到位，安全培训教育、隐患排查流于形式，对项目部的安全管理不到位，违反了《安全生产法》第二十二条，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予警告并处罚款9000元。

6.王辉，江苏蓝华建设有限公司法定代表人，对本单位的安全生产工作全面负责，但其未能加强建设施工的安全管理，督促、检查安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第五条、第十八条，对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议罚款31674元。

7.章永斌，浙江中远工程管理有限公司总监理工程师，履行项目监理职责不力，督促企业落实防护措施不到位，违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议给予警告并处罚款9000元。

8.余正虎，池州高新区管委会规划建设局局长，负责园区建设工程规划、建筑市场和建筑企业的管理工作，对建筑工程督促检查不到位，依据《池州市安全生产行政责任追究办法》第七条，依据《贵池区党政领导干部安全生产责任制实施细则》第十八条之规定，建议由区监察委对其进行处理。

9.张亮，池州高新区管委会党工委副书记、管委会主任，主持高新区管委会全面工作，辖区内相关企业在一个月内连续发生两起生产安全责任事故，督促检查安全生产工作不到位，建议责令向区政府作书面检查并在全区通报批评。

（二）事故相关责任单位的处理建议

1.江苏蓝华建设有限公司，对施工现场安全负责，但未按《施工方案》、《施工组织设计》、《应急方案》落实安全防护措施，对中企国运（北京）建设工程有限公司执行安全管理规定监督不到位，未能及时排查并消除生产安全事故隐患，对高处作业现场安全检查不力，致使不具备作业资格的人员违章冒险作业。违反了《安全生产法》第四条、第十七条、第二十五条、第四十条，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议处罚款349000元。

2.中企国运（北京）建设工程有限公司，安排不具备相关作业资格的人员上岗，未加强职工的安全培训教育，未能保证从业人员具备与岗位作业相适应的安全betway必威官方网站 和操作技能，未能保证施工现场安全。违反了《安全生产法》第四条、第十七条、第二十七条，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十四条之规定，建议责令整改并处罚款49000元。

3.浙江中远工程管理有限公司，履行建设工程安全生产监督责任不到位，督促、检查安全生产工作不力，高处工程施工专项巡查不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条，建议由建设必威体育官方网站 主管部门依法进行立案查处。

4.池州恒鑫材料科技有限公司，未按规定办理建设工程规划、施工许可手续，存在违规建设行为，建议由建设必威体育官方网站 主管部门依法立案查处。

5.池州高新区管委会,未认真贯彻落实《关于进一步做好2021年元旦春节期间安全工作的紧急通知》（贵安办字〔2020〕88号）精神，对辖区内企业督促检查不到位，辖区内相关企业在一个月内连续发生两起生产安全责任事故，责成向贵池区人民政府作书面检查。

六、事故防范措施和整改意见

（一）加强安全管理。事故相关单位要深刻吸取事故教训，严格遵守安全生产有关的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全行之有效的安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，规范配备安全管理人员，强化安全生产教育培训，深入开展隐患排查治理和防控，切实落实各项风险防控措施，及时发现和纠正并制止不安全施工行为，杜绝各类事故的发生。

（二）强化责任落实。池州高新区管委会要进一步健全并落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和“谁主管、谁负责”的安全生产监管主体责任，加大对辖区内企业监管力度，确保企业安全生产。

（三）加大违法行为查处力度。区政府各相关部门要深刻汲取本次事故教训，举一反三，严格落实安全生产监管责任，加大非法违法行为查处力度，切实加强对相关项目、建设工程及有关企业的合法性手续的审查管理，坚决杜绝未批先建、非法生产等现象的发生。