2019年5月25 日早上8时许，位于南湖区东栅街道由拳路与富润路交叉口的锦绣旭府项目工地，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，南湖区委、区政府领导高度重视，5月30日，区政府授权区应急管理局担任组长单位,区住建局担任副组长单位，会同区监察委员会、区公安分局、区总工会、区人力社保局、区综合行政执法局有关人员成立了事故调查组，依法开展事故调查工作，同时聘请有关专家参与了事故调查过程。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的安全隐患，提出了下一步的安全防范措施和整改建议。现将有关调查情况报告如下：

一、 事故单位基本概况

（一）工程概况

该工程施工许可备案名称为锦绣旭府1#-27#楼、P2#楼、P3#楼、地下室；对外推广名：富盛名邸；位于嘉兴市南湖区由拳路与富润路交叉口；工程内容包括锦绣旭府一标段项目1#-27#楼、P2配电房、P3配电房，建筑面积70667.09平方米，地下车库建筑面积17881平方米，总建筑面积88548.09平方米；签约合同价为人民币13500万元；建设单位浙江荣盛一弘房地产开发有限公司；施工单位中天建设集团有限公司，项目经理杨启文;监理单位浙江建业工程管理有限公司;设计单位浙江宏正建筑设计有限公司。工程于2017年12月开工建设。

该项目26#楼为事发地点，事发时该楼主体工程已完成，空调外机平台施工内容已基本完成，外脚手架已拆除，处于装饰装修阶段。

（二）事故单位情况

浙江荣盛一弘房地产开发有限公司成立于2016年11月23日，位于嘉兴市南湖区东栅街道经济园区纺工路与纬一路口3幢312；类型为有限责任公司（法人独资）；法定代表人林德祥；注册资本人民币1亿元整；统一社会信用代码91330402MA28AT9E3X；经营范围：房地产开发经营，物业管理。

中天建设集团有限公司成立于1998年4月3日，位于浙江省东阳市吴宁东路65号；类型为有限责任公司；法定代表人楼永良；注册资本31亿元整；统一社会信用代码91330783147520019P；经营范围：房屋建筑工程总承包特级，机电安装工程总承包壹级，地基与基础工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程设计与施工壹级，市政公用工程施工总承包壹级，建筑幕墙工程设计与施工壹级，消防设施工程专业承包壹级,建筑智能化工程专业承包贰级，钢结构工程专业承包贰级，城市轨道交通工程专业承包，建筑必威体育官方网站 甲级。

二、事故经过及救援情况

2019年5月25日早上7时15分许，锦绣旭府一标段项目水电班班长陆权乘坐26#楼人货两用梯到六楼检查水电安装施工情况。8时许，在检查二楼空调外机平台（距底层地面高度约7m）排水管及地漏安装情况时不慎从空调外机平台洞口（85cm*48cm）中摔落至地面，楼下工人听到声音后立即组织抢救，并将伤者送往武警海警总队医院进行抢救，但因伤势过重，抢救无效于当日上午10时许死亡。

三、事故伤亡情况和直接经济损失情况

1、该事故造成1人死亡，死者陆权，男，36岁，汉族，身份证号码******************，系浙江省东阳市画水镇人。

2、本次事故造成直接经济损失共计人民币160万元，事故善后在东栅街道办事处调解委员会的调解下已得到妥善处理。

四、事故原因

事故调查组经现场勘察、走访相关人员、查阅有关资料、聘请有关专家提供专业分析意见，确认导致本次事故的原因如下：

（一）直接原因

水电班长陆权作为一名管理人员安全意识淡薄，在检查二楼空调外机平台排水管及地漏安装情况时，明知平台上两处洞口存在危险因素，盲目自信，站在洞口中间约20cm宽的水泥梁上进行查看，未采取安全绳等防止高处坠落的防护措施，从而不慎发生坠落导致重伤，经抢救无效死亡，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、锦绣旭府项目部安全管理不到位，未实时监督到工人作业状态及作业环境，收尾现场管理不完善，安全教育质量未能达到有效提高工人安全意识的要求，未能督促员工按要求佩戴劳动防护用品，空调外机平台洞口未采取相应的安全防护措施，未设置明显的安全警示标志，是本起事故发生的间接原因。

2、中天建设集团有限公司未认真落实安全生产主体责任，虽按要求对从业人员进行安全生产教育和培训，但培训内容针对性不强，未对劳动防护用品使用作出明确要求，平时对作业人员安全管理松散，要求不严，是本起事故发生的间接原因。

五、事故类型及等级

高处坠落类一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定

1、水电班长陆权作为一名管理人员安全意识淡薄，在检查二楼空调外机平台排水管及地漏安装情况时，明知平台上两处洞口存在危险因素，盲目自信，站在洞口中间约20cm宽的水泥梁上进行查看，未采取安全绳等防止高处坠落的防护措施，从而不慎发生坠落导致重伤，经抢救无效死亡，对本起事故的发生负有主要责任。

2、中天建设集团有限公司未认真落实安全生产主体责任，对从业人员安全生产教育和培训不到位，对作业现场安全管理不到位，隐患排查治理不力，未及时发现并消除安全隐患，现场安全管理不到位，对空调外机平台洞口安全隐患未进行针对性辨识，未采取针对性的安全防范措施，对本起事故的发生负有主要责任。

3、中天建设集团有限公司总经理楼永良未认真履行安全生产法定职责，督促检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除本单位的安全事故隐患，对本起事故的发生负有主要责任。

4、锦绣旭府项目部项目经理杨启文未认真履行安全生产管理职责，未能督促项目部认真落实安全管理制度规定，现场安全管理不到位，对作业人员安全管理松散，要求不严，对本起事故的发生负有重要责任。

七、处理建议

1、鉴于陆权在本次事故中已死亡，其责任不再予以追究。

2、建议嘉兴市南湖区应急管理局按照相关法律法规，对中天建设集团有限公司及其总经理楼永良作出行政处罚。

3、建议嘉兴市南湖区综合行政执法局按照相关法律法规，对锦绣旭府项目部项目经理杨启文作出行政处罚。

八、整改意见及措施

1、中天建设集团有限公司要会同建设单位、设计单位对该项目中类似空调外机平台孔洞按要求加装相应的安全防护措施，消除安全隐患，防止类似事故再次发生。

2、中天建设集团有限公司应严格落实生产经营单位管理主体责任，建立施工过程风险管理，督促该项目部落实各项安全管理和防范措施并严格执行；对相关施工作业进行隐患大排查，逐一进行危险有害因素辨识，对危险性较大的作业制定施工方案并落实到位，加强对从业人员的安全教育和培训，切实提高事故防范能力。

3、南湖区住建局要加强对事故单位重点监管,督促企业落实安全生产主体责任，严格整改验收，切实消除安全隐患，防止类似事故再次发生。

4、东栅街道办事处要切实履行属地监管职责，进一步加强对辖区内各生产经营单位的安全监管，督促企业切实抓好安全生产工作，落实安全防范措施，有效避免事故发生。