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育秀里191号“10·28”事故调查报告

  来源:思明区应急管理局 
评论: 更新日期:2024年01月12日

2018年10月28日18:15许,我区辖内筼筜街道育秀里191号发生一起阳台窗户坠落砸中人行道上行人事故,现场人员立即拨打“120”。“120”医务人员到达后,判定伤者已无生命迹象,随即离开事故现场。接到事故报告后,区安监局、筼筜街道、筼筜派出所等有关部门领导及工作人员迅速赶赴现场调查了解情况。并由区安监局牵头成立“10·28”事故调查组依法开展事故调查工作。

一、事故相关各方概况

死者:戴XX,男,福建厦门人。

当事方:厦门市思明区羽璇金属制品店(店面招牌:江南创饰门窗),地址:厦门市思明区前埔西路21号,经营者:杨XX,注册日期:2016年09月08日,注册号:350203708003017。

当事人:何XX,男,育秀里191号XXXX室业主,该事故第一发现人。

当事人:乔XX,女,育秀里191号XXXX室业主。

当事人:张XX,男,厦门市思明区羽璇金属制品店经营者杨XX丈夫,该店的实际经营者,育秀里191号XXXX室坠落窗户安装施工班组工头。

当事人:刘XX,男,张XX施工班组成员。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2005年,何XX与乔XX购买了育秀里191号XXXX室,之后一直用于出租,2017年10月,二人将该房收回,准备自住。2018年6月动工重新装修。2018年8月上旬,通过邻居介绍,何XX准备将安装次卧圆弧形小阳台推拉窗及该阳台下部安装玻璃等工程交予张XX,随即联系了张XX。

2018年8月9日,张XX赶到育秀里191号XXXX室,何XX交代了张XX需要装修的项目及相关事宜(二人之间只是口头约定,没有签订书面协议)并交付张XX定金2000元(有收条,收条上为张XX个人签名)。约一星期后,张XX再次赶到育秀里191号XXXX室并测定了需要安装部件的尺寸规格并将相关数据发往厦门市XX铝材下料(订购材料并按尺寸进行裁剪),下料完成之后,张XX将裁剪好的窗框材料送往XX拉弯厂按阳台弧度进行拉弯处理。

2018年8月中旬,张XX将窗框配件运到育秀里191号XXXX室组装成窗框并装配到位。

该阳台原为开放式阳台,没有设置钢筋混凝土围墙,只安装了钢质栏杆。何XX请张XX在该钢质栏杆下部安装玻璃,上部装上推拉窗,形成密闭空间。张XX将该阳台外框设计成三段式,中间有两根立柱隔开,每段窗户内需装两个窗扇,形成推拉窗形式,窗框下部固定于栏杆之上,每段小外框上部用三颗铁质膨胀螺钉固定于横梁,小外框之间装有自攻螺丝,张XX以横梁最低处为基准确定窗框高度,由于横梁下部不够水平,中段窗框顶部与横梁间约有2厘米的缝隙。

装好外框之后,2018年10月下旬,相关的泥水部分也施工完毕,何XX通知张XX前去安装窗扇。

2018年10月24日,张XX通知刘XX到其店面帮忙装配窗扇(将玻璃装入窗扇框内并涂上玻璃胶)。

2018年10月25日,张XX通知刘XX 26日帮忙安装施工。

2018年10月26日8:00许,刘XX赶到张XX处,与张XX一起将六扇窗扇及相关配件装车并运往育秀里191号,何XX开门让其进到XXXX室施工现场。进场之后,张XX开始拆除窗扇的包装纸,刘XX着手在窗外框与栏杆接触处及窗外框上部与横梁间的缝隙处(前已说明,缝隙约2厘米)打上密封胶。张XX与刘XX完成各自干完之后,二人配合将窗扇装入窗框内。装上窗框之后,张XX进行了调试,调试完成之后,安装了防止从窗外打开窗户的月牙锁。完工之后,何XX测试性地推拉了窗户,之后交付张XX 6000元(有收条,收条上为张XX个人签名),张XX与刘XX随即离开,此时约10:30。

2018年10月28日傍晚,想到玉兔台风即将袭临,何XX与乔XX驾车至育秀里191号XXXX室检查窗户关闭情况,包括次卧阳台的推拉窗,当何XX准备拉开该推拉窗中框内两扇窗扇(以便锁紧窗扇)的时候,该两扇窗扇上部随即向外倾倒,继而坠落地面(育秀路人行道),(该句内容依据调查组所做何XX笔录)。

窗扇掉落之后,由于有恐高症,何XX不敢往下查看,但听到楼下有人呼喊出事了,便急忙下楼并拨打了“120”,同时,电话告知张XX赶紧拆卸其余的四扇窗扇,(该句内容依据调查组所做何XX笔录)。

(二)事故救援情况

“120”救护人员赶到事故现场后,判定伤者已无生命迹象,随即离开事故现场。

三、事故造成的伤亡和直接经济损失

这起事故导致1人死亡,经济损失15万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的原因

1.育秀里191号XXXX室“10·28”事故调查组所聘专家组现场勘察情况如下:

(1)XXXX室正在进行装修,在育秀东路侧有一玻璃栏杆的弧形阳台,阳台高度约900mm,住户自行在玻璃阳台栏杆顶与上层边梁之间加建窗户,形成封闭阳台,加建窗户共三樘弧形推拉窗(均为两扇推拉),圆弧形推拉窗高度约1500mm,窗宽约1510mm(弧长)。

(2)推拉窗于10月26日早上安装,28日傍晚发生掉落,掉落的推拉窗为中间一樘窗的两扇,两侧推拉窗未掉落,未掉落推拉窗在事故后已卸下放室内。

(3)据现场测量,发生掉落位置的推拉窗上下轨道间距误差大(中部间距比两侧间距大约20mm),窗上轨道中间高度大于两侧高度,外窗扇靠窗框边时,窗框侧窗扇上部嵌入上轨道槽约7mm,另一侧位于中部的窗扇上部脱槽(窗扇顶低于轨道底约13mm)(详见附图),当窗扇移至窗户中部时,窗扇上部出现全部脱出上轨道槽现象。

(4)现场未发现防止推拉窗窗扇坠落措施。

(5)现场发现掉落位置推拉窗上轨道的固定螺丝未完全锁入,外露约10mm,用手指可以拧动,上轨道与钢筋混凝土梁底之间存在10mm~20mm间隙,采用发泡剂充填。

(6)未发现推拉窗上下轨道有明显的受力变形。

2.育秀里191号XXXX室“10·28”事故调查组所聘专家组意见如下:

(1)发生坠落位置的推拉窗上下轨道间距误差大(两侧间距小:1263毫米,中间间距大:1283毫米),上轨道与钢筋混凝土梁底间未完全固定,经现场测量,窗扇上部未全部入槽,当窗扇移至窗户中部时,窗扇出现全部脱槽,初步推断推拉窗上入槽深度不足,导致推拉窗在外力作用下发生脱槽掉落。

(2)推拉窗窗扇上轨道槽内未安装防坠落装置,违反《铝合金门窗工程技术规范》(JGJ214-2010)4.12.4“推拉窗用于外墙时,应设置防止窗扇向室外脱落的装置”(强制性条文)及《福建省民用建筑外墙工程技术规范》(DBJ-255-2016)6.1.4“外墙采用推拉窗时,应有防止从室外侧卸下和防止窗扇向室外脱落的装置”。

3.调查组参阅相关资料如下:

(1)《铝合金门窗工程技术规范》(JGJ214-2010)7.3.1:“铝合金门窗采用干法施工安装时,应符合下列规定:金属附框安装应在洞口及墙体抹灰湿作业前完成,铝合金门窗安装应在洞口及墙体抹灰湿作业后进行;金属附框的内、外两侧宜采用固定片与洞口墙体连接固定;固定片宜用Q235钢材,厚度不应小于1.5mm,宽度不应小于20mm,表面应做防腐处理”。

(2)《铝合金门窗工程技术规范》(JGJ214-2010)7.3.2:“铝合金门窗采用湿法安装时,应符合下列规定:铝合金门窗框安装应在洞口及墙体抹灰湿作业前完成;铝合金门窗采用固定片连接洞口时,应符合本规范7.3.1条的要求;固定片与铝合金门窗连接宜采用卡槽连接方式,与无槽口铝门窗连接时,可采用自攻螺丝或抽芯铆钉,钉头处应密封”。

4.据调查组现场勘察及相关笔录,(1)育秀里191号XXXX室次卧圆弧形阳台推拉窗窗框安装施工中,采用膨胀螺钉直接把窗外框固定于横梁而未使用固定片使窗外框间接固定于横梁(中段窗外框顶部与横梁间有约2厘米高缝隙,以密封胶充填);(2)安装窗扇时,中段窗外框与横梁间约2厘米高的缝隙处仍未进行抹灰作业(以固定窗外框);(3)育秀里191号XXXX室次卧圆弧形阳台推拉窗窗框安装施工中,没有安装防止从室外卸窗及防止向室外脱落装置。

5.根据现场状况及相关笔录,业主何XX在阳台推拉窗于10月26日安装完毕后,未尽到检查验收和维护管理的责任,便将存在重大安全问题的窗户投入使用,在10月28日推拉过程中两扇窗扇同时坠落地面人行道造成行人死亡。

综上,育秀里191号XXXX室次卧圆弧形小阳台的推拉窗未按规范安装施工,业主也未尽责检查验收便投入使用,导致在使用过程中推拉窗扇时,两扇窗扇同时坠落地面人行道造成地面人行道行人死亡事故。

(二)事故性质

经调查组调查研究认定,该起事故为安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

(一)事故责任的认定

1.厦门市思明区羽璇金属制品店安全生产教育与管理工作及隐患排查治理制度落实不到位,导致该单位在育秀里191号XXXX室次卧圆弧形小阳台的推拉窗安装工程中未按规范安装施工,从而造成了人员死亡事故,对该起事故负有相关责任

2.厦门市思明区羽璇金属制品店的相关负责人,对该起事故负有相关责任。

3.业主何XX未尽检查验收和维护管理之责便将存在重大安全问题的推拉窗投入使用,对该起事故应负相关责任。

(二)对事故责任者的处理建议

建议思明区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》与《生产安全事故报告和调查处理条例》对事故发生负有责任的单位予以处罚。

六、事故教训、防范及整改措施

(一)事故教训

高空安装施工风险较高,涉及该必威体育官方网站 的单位要时刻绷紧安全生产与规范施工这根弦,必须严格遵守各项法律法规及施工规范。如果厦门市思明区羽璇金属制品店能严格按照相关标准进行安装施工则能有效防止这次事故的发生。

(二)防范及整改措施

厦门市思明区羽璇金属制品店及其相关负责人必须严格落实安全生产教育与管理及隐患排查治理等工作,及时消除发生安全生产事故的隐患,杜绝安全生产事故。

厦门市思明区羽璇金属制品店必须立即组织本单位所有人员学习相关安全生产规范,详细分析此次事故原因,从中吸取教训,使所有人员认识到规范施工的重要性。

在以后的施工中,厦门市思明区羽璇金属制品店要做到严格按照相关标准进行规范施工以确保安全生产。

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