2020年3月15日7时10分左右，商河县市民服务中心D区屋面南侧横梁浇筑施工现场，上海舜兴建筑工程有限公司泥工班工人杨好亮在去往作业地点经过屋面的临时通道时，发生一起高处坠亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，县政府成立了由县应急局、县总工会、县公安局、县住建局、建筑必威体育官方网站 相关专家等组成的商河县中国核工业二三建设有限公司“3·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监察委、县检察院参加，对事故情况展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调取证据和综合分析研判，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议。针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查，该事故的主体责任单位是上海舜兴建筑工程有限公司，因此，调查组将事故报告的名称更改为《商河县“3·15”上海舜兴建筑工程有限公司一般高处坠落事故调查报告》。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）商河县市民服务中心项目工程概况

商河县市民服务中心项目位于商河县彩虹路与田园路交叉口东北角，建筑面积63653.18㎡ ,共有ABCD四个区域。建设单位：山东中禾恒通建设管理有限公司。施工总承包：中国核工业二三建设有限公司。劳务分包：上海舜兴建筑工程限公司。工程监理：济南市建设监理有限公司。

（二）参与建设施工各方情况

建设单位：山东中禾恒通建设管理有限公司成立于2018年2月28日，统一社会信用代码：91370126MA3MPY9W06，公司注册地址：山东省济南市商河县商西路33号联合电商产业园F区B座231室，法人代表：吴廷立。注册资金：7500万元人民币。经营类型：其他有限责任公司。经营范围：项目建设管理、工程管理咨询、物业管理、餐饮服务、仓储管理（不含化学危险品）。

施工总承包单位：中国核工业二三建设有限公司成立于1958年11月01日，统一社会信用代码：91110000104322012F,公司注册地址：北京市顺义区顺康路58号院1幢，法定代表人：张凯。注册资金：50000万元。经营类型：其他有限责任公司。经营范围：施工总承包，专业承包，承包境外工程和境内国际招标工程，企业管理培训，技术咨询，货物进出口、技术进出口、代理进出口等。

分包单位：上海舜兴建筑工程有限公司成立于2009年11月10日，统一社会信用代码：91310115697214833E，公司注册地址：上海市浦东新区惠南镇卫星西路11号18幢206室，法人代表：夏建军。注册资金：650万元人民币。经营类型：有限责任公司（自然人投资）。经营范围：房屋建筑工程，建筑劳务分包工程，建筑装饰工程，市政工程，园林绿化工程，防腐保温工程，建筑防水工程，土石方工程施工，建筑材料，装潢材料销售。

工程监理单位：济南市建设监理有限公司成立于1993年3月15日，统一社会信用代码：913701022642839641，公司注册地址：济南市历下区旅游路21737号，法人代表：林峰。公司注册资本：601万元人民币。经营类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围:工程监理综合资质等。

二、事故发生的经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年3月14日下午，上海舜兴建筑工程有限公司商河市民服务中心项目经理缪成作安排工人第二天完成D区屋面南侧环梁的浇筑作业。3月15日早上，泥工班班长韩志坤安排泥工班工人杨好亮、曾顺有携带振捣棒等工具到D区屋面南侧浇灌混凝土。7时10分左右，杨好亮右肩斜跨振捣棒管，左肩扛着电机在通过屋面至作业地点之间的临时通道时坠落至二楼地面台阶上。杨好亮不远处的曾顺友低头收拾配电箱的时候听见哐当一声，抬头没有看见杨好亮，他赶紧跑到通道处往下一看，发现杨好亮坠落，曾顺友大声喊楼底下的班长韩志坤，韩志坤赶紧跑到二楼平台并拨打120急救电话。

（二）事故救援及善后处置情况

2020年3月15日7时20分左右，120救护车赶到现场，将杨好亮送往商河县人民医院抢救。杨好亮在紧急送往医院后经抢救无效死亡。

事故发生后，施工单位立即向县住建局、县应急局、县公安局报告。县应急局、县公安局、县住建局相关领导和工作人员先后赶到事故现场，调查了解事故情况，积极协调处理善后事宜。3月16日下午，上海舜兴建筑工程有限公司与家属签订了赔偿协议并完成赔偿工作，死者家属3月17日返回原籍河南。

（三）事故造成人员伤亡情况

（四）事故造成直接经济损失

事故造成工人伤亡医疗费、赔偿金及事故罚款等折合人民币约150万元。

三、 事故发生原因分析和事故性质

（一）直接原因

杨好亮安全意识淡薄，冒险作业，负重跨越钢丝绳时身体失衡侧翻，侧方防护栏高度达不到国家标准，杨好亮从护栏上方坠落至二楼平台台阶致其死亡。

（二）间接原因

1、上海舜兴建筑工程有限公司未能教育从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，遵守安全操作规程；施工临时通道存在安全隐患，在中国核工业二三建设有限公司安全部经理告知存在隐患需要整改后，仍在未整改的情况下继续使用临时通道，未能及时消除生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因之一。

2、上海舜兴建筑工程有限公司商河县市民服务中心项目经理缪成作，在中国核工业二三建设有限公司安全部经理告知通道存在隐患需要整改后在未整改情况下仍安排人员继续使用临时通道，是导致事故发生的间接原因之一。

3、中国核工业二三建设有限公司，未有效督促施工单位消除生产安全隐患是导致事故发生的间接原因之一。

4、监理单位巡视不到位未及时消除生产安全事故隐患是导致事故发生的间接原因之一；县住建局，对必威体育官方网站 领域内建设工程安全生产状况监管不到位，是导致事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第四款，经调查认定，商河县“3·15”上海舜兴建筑工程有限公司一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省安全生产条例》等法律法规规定，按照“四不放过”原则，对有关责任人的责任认定及处理建议如下：

（一）对责任单位的处理建议

1、上海舜兴建筑工程有限公司未按相关建设工程施工现场技术规范要求搭设通道，未能及时整改消除生产安全事故隐患，未能教育从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，导致发生生产安全事故，对事故发生负有主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十三条第一款、第二十五条第一款的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由商河县应急管理局给予人民币三十五万元的行政处罚。

2、中国核工业二三建设有限公司对施工现场的安全生产负总责，对劳务分包方的安全生产工作管理不到位，未能有效督促整改隐患导致发生生产安全事故，对事故发生负有管理责任。建议由商河县住房和城乡建设局依据相关规定予以处理，并将处理结果以书面形式报商河县应急管理局备案。

3、济南市建设监理有限公司监理工作不到位，安全监理工作不全面、不够细致；未能及时发现隐患并督促整改，对事故的发生负有管理责任，建议由商河县住房和城乡建设局依据相关规定予以处理，并将处理结果以书面形式报商河县应急管理局备案。

4、商河县住房和城乡建设局作为必威体育官方网站 主管部门，对所辖领域建设工程监督管理不到位，对本起事故的发生负有监管责任，建议责成其向县政府作出书面检查，并报商河县应急管理局备案。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1、杨好亮,男,群众,56岁,河南省沈丘县洪山乡东胡庄行政村杨庄000号，上海舜兴建筑工程有限公司泥工班工人，安全意识淡薄，对临时通道环境观察不细致，对事故的发生负有主要责任。鉴于杨好亮已在事故中死亡，不再追究其责任。

2、夏建军，男，上海舜兴建筑工程有限公司法人代表，是本单位的安全生产第一责任人。对本单位安全生产工作督促检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由商河县应急管理局给予人民币六万九千三百元的行政处罚。

3、缪成作，男，中共党员，上海舜兴建筑工程有限公司商河县市民服务中心项目经理。未及时发现并制止员工通过临时通道，其行为违反了《山东省安全生产条例》第十二条第（一）项的规定，依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定，建议由商河县应急管理局给予人民币一万两千元的处罚。依据《中国共产党纪律处分条例》的规定，建议由党员关系所在地依照相关规定给予党纪处分或者组织处理。

五、 事故防范和整改措施建议

为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，彻底消除本起事故暴露出的问题隐患，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范和整改措施建议：

（一）上海舜兴建设工程有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规的要求，在充分分析事故原因的基础上，对照检查存在的不足和缺陷，拿出方案，立即整改。要加强全体职工教育和培训，进一步强化安全生产全员安全责任意识，强化安全生产是公司生命线的意识。重点做好五个方面：一是要加强培训，提高公司职工操作技能，从公司全体职工基础betway必威官方网站 入手，让每个职工了解所从事岗位存在的危险因素、安全防范措施和要求，未经培训考核合格的职工不得上岗作业。二是要加强日常隐患排查治理，严格落实特种作业、重大专项工程的各项安全防范措施。三是要加强劳动纪律的监督管理，要建立严格的劳动纪律奖惩制度，完善内部监督机制，坚决杜绝“违章指挥、违章作业和违反劳动纪律”现象的发生。四是加强对相关人员证件的管理，认真梳理，建立台账，及时组织相关人员参加专业培训，确保相关人员资格证件真实有效。五是公司要对相关人员进行严肃处理，处理结果要在公司内部公示，并将处理情况书面报送商河县应急管理局。

（二）中国核工业二三建设有限公司、济南市建筑监理有限公司、山东中禾恒通建设管理有限公司也要深刻吸取此次事故教训，召开专题会议，通报事故情况，开展警示教育，督促从业人员严格执行本单位的规章制度和安全操作规程。同时，要联合对施工现场进行拉网式大排查，深挖细排藏在深处的隐患，强化事故隐患整改，落实各项安全措施，坚决做到不安全不生产。

（三）商河县住房和城乡建设局要结合当前建筑施工领域安全生产新特点、新情况，认真吸取县内外连续发生的建筑施工事故深刻教训，加大对监管范围内建筑施工单位的安全生产监督检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强安全生产日常管理，确保安全生产。