2018年12月6日15时15分左右，山东商河经济开发区济南华强新型建材有限公司在粉碎聚苯乙烯保温板废料过程中，发生机械伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失约150万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）等法律法规的有关规定，2018年12月7日，经商河县人民政府批准，成立了由县安监局牵头，县总工会、县公安局、商河经济开发区管委会及相关专家等组成，并邀请县纪委监察委、县检察院参与的“济南华强新型建材有限公司‘12.6’一般事故调查组”（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故整改防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1、济南华强新型建材有限公司

成立于2001年5月17日，位于山东商河经济开发区管理委员会城区产业园，现有职工15人，注册资本壹仟零壹拾万元整，法定代表人李传河，统一社会信用代码：913701267306678190，经营范围：生产、销售新型建材、建材成套设备及各种金属丝网；钢结构、地暖工程、墙板安装；机械加工。

2、事发地点及人员、设备状况

事故发生于南车间外北侧西端，主要生产工艺是将聚苯乙烯保温板废料进行粉碎。主要设备设施有粉料机（铭牌缺失，电机功率18千瓦）、废料袋（用于盛装保温板废料，由塑料编织袋缝制而成，在袋口设有4个直径约为40cm的同材质环状提手）。

刘俊美，女，46岁，商河县许商街道办事处汤家村人。

二、事故发生经过及事故救援情况

2018年12月6日下午，操作工刘俊美使用粉料机粉碎保温板废料。在操作过程中，刘俊美身体进入废料袋环状提手中，15时15分左右，在其用废料袋将少部分废料倒入粉料机时，粉料机将废料袋卷入，废料袋环状提手将刘俊美身体瞬间拽向粉料机，其身体右上部与粉料机进料口发生碰撞。粉料机驱动电机因为过载卡机而停机，这期间电机过载产生的拉力又造成了刘俊美身体右上部与粉料机机体之间的挤压，从而导致刘俊美内脏破裂出血。工人胡建兰发现后大声呼救，正在附近的生产经理解连波跑到现场后安排其他工人关掉机器电源，并叫人拿剪刀剪开提手及袋子，将刘俊美抬到北车间地面上，随即拨打了120。刘俊美在送往医院后经抢救无效死亡，善后赔付工作于2018年12月6日23时左右结束。

三、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

刘俊美违反公司粉料机操作规程，投料过程中未用叉子将废料送进入料口，而是直接使用废料袋向粉料机入料口内倒入废料，造成废料袋被粉料机卷入，其本人被废料袋拽向粉料机发生碰撞并长时间挤压而导致事故发生。

（二）间接原因

济南华强新型建材有限公司未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程。

（三）事故性质

经调查认定，山东商河经济开发区“12.6”济南华强新型建材有限公司机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，按照“四不放过”原则，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.刘俊美，女，群众，济南华强新型建材有限公司员工。违反公司《粉料机操作规程》第4条：投料过程中不得用手直接送料，应用叉子送入入料口，必要时使用木棍推入。其违规作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于刘俊美己在事故中死亡，不再追究其责任。

2. 李传河，男，群众，济南华强新型建材有限公司法人代表、总经理。未有效履行安全生产职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，导致事故发生，对事故的发生负有领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第（五）项规定，依据《安全生产法》第九十二条第(一)项之规定，建议由商河县安全生产监督管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款贰万肆仟元。

（二）对相关单位的处理意见

1.济南华强新型建材有限公司，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。该公司违反了《安全生产法》第四十一条规定，对事故的发生负有重要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由商河县安全生产监督管理局对其处人民币叁拾万元的罚款。

2.山东商河经济开发区管委会，未切实履行属地监管责任，责成向商河县人民政府作出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，彻底消除类似事故中暴露出的问题隐患，严防此类事故的再次发生，现提出以下防范和整改措施建议：

1、济南华强新型建材有限公司要深刻吸取事故教训，针对此次事故在公司内部深入开展警示教育和岗位操作规程安全教育培训，提高从业人员安全意识和技能。

2、济南华强新型建材有限公司要切实落实安全生产主体责任，认真履行安全生产管理职责，有效督促安全生产规章制度和操作规程的落实，确保生产安全。

3、济南华强新型建材有限公司要按照《安全标志及其使用导则》(GB2894-2008)在粉碎机工作区域设置明显的警告标志；对废料袋提手或粉料机进料方式等方面进行改进，提升本质安全水平。

4、山东商河经济开发区管委会要对事故进行通报，加强安全生产工作的计划、部署、检查力度，切实落实监管责任。