2017年12月18日16时10分许，永康市东城街道永新路1号浙江兴达钢带有限公司5号制管车间发生一起物体打击事故。员工陶学敏在上料作业时被钢带卷压扎胸部，经永康人民医院抢救无效死亡。死者陶学敏，男，汉族，45岁，云南省宣威市宝山镇**村人，为浙江兴达钢带有限公司制管车间上料工。

当日市安监局接110指挥中心指令后，根据市政府授权立即牵头成立由市安监局、监察委、公安局、总工会、质监局组成的事故联合调查组，对事故展开调查。经过现场勘察、法医鉴定、询问相关人员、查阅有关材料综合研究，现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位情况

（一）浙江兴达钢带有限公司成立于1997年10月13日，公司住所设浙江省永康市东城街道永新路1号，持有企业法人营业执照，统一社会信用代码：91330784255076509P，注册资本伍仟壹佰伍拾贰万伍仟元，法定代表人胡香秋（女，51岁，浙江永康人）。该公司现主要生产钢带、钢管，年产量约20万吨。（该公司8号冷轧车间于2017年12月1日00点20分发生一起起重伤害事故死亡一人。）

（二）胡金文，男，汉族，60岁，浙江永康人，中共党员，初中文化，系浙江兴达钢带有限公司总经理，全面负责公司日常生产经营管理工作，为该公司实际主要负责人。

（三）朱胜宾，男，汉族，54岁，浙江建德人，初中文化，系浙江兴达钢带有限公司生产部经理、安全管理部部长，全面负责公司生产及安全工作。为该公司的安全生产管理人员。

二、事故发生经过

2017年12月18日16时10分，浙江兴达钢带有限公司5号制管车间员工陶学敏准备将靠料架上的钢带卷，用撬棍撬开并使用龙门吊将钢带卷吊至开转机上，在撬料过程中钢带卷发生倾覆，将其压住胸腹部夹于靠料架上。后经同车间工友救出送至永康市第一人民医院抢救无效死亡。

三、现场勘验情况、死亡原因及技术鉴定报告

（一）现场勘验情况：事故发生时现场5号制管车间共有（210机组、211机组）两条制管流水线设备开工作业，呈东西排列，单条流水线由南端开转机上料，经点焊，调整，由北端下料。事故发生在211机组，该机组共三人，上料、点焊由陶学敏负责，调整由李成负责，下料由简金蝉负责。陶学敏负责将靠料架上经过分条的钢带卷吊装至开转机，经点焊机焊接送料至流水线制管。（靠料架：用于垂直靠放等待加工的钢带卷。该靠料架由一块宽1.5米、长3米的钢板为底座，于底座中间平行架设两条间距0.4米的轨道钢，于轨道钢两头垂直焊接高度为1米的工字钢为靠山。）事故发生时靠料架上共靠放13卷钢带卷，南侧一端靠有直径在1.45米左右钢带卷9卷，北侧一端靠有直径在1.4米左右钢带卷4卷。单个钢带卷重量在600斤左右。现场有撬棒一根，靠料架上有明显血迹。

（二）由浙江省永康市公安司法鉴定中心出具的《鉴定文书》（永公司鉴（尸）字〔2017〕286号）鉴定意见：死者陶学敏系生前遭受重物压胸腹部等处致心、肺、肝等胸腹腔多脏器损伤死亡。

四、事故原因分析

（一）直接原因

员工陶学敏安全意识淡薄，在靠料架上撬料时站位不当，致使钢带卷倾覆时被压。

（二）间接原因

1.浙江兴达钢带有限公司设计使用的靠料架设计不合理，钢带卷接近垂直靠放，底部接触面积偏窄，重心偏高。在进行撬动分离时易发生滑动和倾覆。同时对督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程未落实到位，致使员工安全意识淡薄。

2.浙江兴达钢带有限公司的主要负责人胡金文，未认真履行法定的安全生产管理职责，在12.1事故发生之后组织开展的全员培训及隐患排查不够全面系统，导致在整改落实期间再次发生事故。

3.浙江兴达钢带有限公司的生产部经理、安全生产部部长朱胜宾，未认真履行法定的安全生产管理职责，在12.1事故发生之后未及时吸取教训，在整改落实阶段未及时排查出事故隐患，提出改进安全生产管理建议，未制止和纠正违反操作规程的行为，未及时督促落实本单位安全生产整改措施。

五、事故性质

这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）员工陶学敏安全意识淡薄，在靠料架上撬料时站位不当，致使钢带卷倾覆时被压是发生本次事故的直接原因，应负直接责任，因其在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）浙江兴达钢带有限公司的生产部经理、安全生产部部长朱胜宾，未认真履行法定的安全生产管理职责，在12.1事故发生之后未及时吸取教训，在整改落实阶段未及时排查出事故隐患，提出改进安全生产管理建议，未制止和纠正违反操作规程的行为，未及时督促落实本单位安全生产整改措施，对本次事故的发生负有主要责任，建议公安机关对其追究刑事责任。

（三）浙江兴达钢带有限公司设计使用的靠料架设计不合理，钢带卷接近垂直靠放，底部接触面积偏窄，重心偏高。在进行撬动分离时易发生滑动和倾覆。同时对督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程未落实到位，致使员工安全意识淡薄。违反了《安全生产法》有关规定，对本次事故的发生负有责任，建议安监部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

（四）浙江兴达钢带有限公司的主要负责人胡金文，未认真履行法定的安全生产管理职责，在12.1事故发生之后组织开展的全员培训及隐患排查不够全面系统，导致在整改落实期间再次发生事故。违反了《安全生产法》有关规定，对本次事故的发生负有责任，建议安监部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

七、整改意见和防范措施

（一）2017年12月18日，已由永康市安全生产监督管理局下发《现场处理措施决定书》（永安监管现决〔2017〕37号）责令浙江兴达钢带有限公司暂时停产停业。要求企业开展全面的安全隐患排查排除事故隐患后，经审查同意后方可恢复生产。

（二）要求东城街道严格落实网格化管理的要求，对辖区内的企业做好安全生产大检查工作，要求企业自身严格落实主体责任。

（三）事故的发生，暴露了安全培训不到位，安全管理欠缺，安全意识淡薄等问题，将该起事故通报给全市各镇（街、区），请各镇（街、区）严格落实企业主体责任。