违章通过翻车机平台造成人身死亡
【案例简述】
某电厂1979年11月首台机组投产发电，装机容量1300MW。2004年3月13日，该厂燃料运行车间发生一起因员工通过翻车机平台造成的人员死亡事故。
2004年3月13日11时50分，该厂燃运车间调度长高某安排当班运行三班副班长张某准备接车。张某安排值班人员摘除车厢的风管，准备翻车。11时55分，李某、曹某、夏某到达工作现场时，刘某（事故当事人）已到达工作现场。刘某和李某摘除乙路车厢风管，曹某、夏某摘除甲路车厢风管。12时10分，翻车机值班员齐某在接到轨道衡处夏某发出的“可以牵车”的信号后，即操作牵车；重车调车机前行到位，齐某看到操作盘上的信号后，操作使重车调车机与重车脱钩，抬起重车调车机大臂。地面值班人员曹某检查现场无人、无异常后，向齐某打可以翻车的手势；齐某操作重车调车机返回，接第二节重车；然后，齐某按翻车警铃，同时观察翻车机平台，未见异常情况后，启动翻车机。12时12分，调度长高某从煤质取样台下来，突然发现翻车机平台上有人（当时翻车机已启动翻车，重车调车机正向第二节重车行驶），便急忙呼叫停机。齐某听到紧急呼叫后，紧急停翻车机和调车机，停掉翻车机和调车机电源。调度长高某与运行副班长张某、值班人员李某、曹某、夏某迅速赶到事发现场，发现刘某已被挤在重车调车机与翻车机平台之间（翻车前水平状态，此时最大间距为380mm；运行时最小间距120mm，事发时的间距150mm），立即组织抢救，同时与厂医院联系，汇报燃运车间领导。现场人员将刘某从夹缝中托出，平放到翻车机东侧；燃运公司副经理赶到后，从取样间抬来一把长条连椅，众人将刘某平放在连椅上，奔向救护车来的方向；12时25分，刘某被送上救护车，12时40分，电厂救护车将其送到市立医院进行抢救；13时20分，刘某经抢救无效死亡。
【案例评析】
未走规定的安全人行通道，从翻车机平台上行走时被工作的翻车机与返回的重车调车机挤住。
【案例警示】
1．开展安全培训，加大反违章查禁力度，提高各级人员安全意识和反违章技能，确保人员遵章作业。
2．完善翻车机工作区域监控系统，加装声光报警，使之具备安全监控功能（当人员误入工作区域时，能进行有效的监控和发出警示）。
3．完善翻车机平台与外围附属设施之间的隔离围栏，防止无关人员误入翻车机工作区域。
4．在翻车机工作区域更换醒目的安全警示牌，警告无关人员禁止进入翻车机工作区域。
5．在安全人行通道处更换醒目的指示牌，提示进入工作现场的人员必须从安全人行通道行走。
6．按符合有关规定和现场实际的原则，迅速对现场运行规程、安全工作规程和检修工艺规程等规章制度进行复核、完善和修订工作。
7．规范翻车机工作时的联络方式、细化操作程序，必须明确规定：翻车操作时的指挥人员、检查人员及有关人员的职责分工，检查范围和要求，指挥人员所处的位置，联络方式，具体的工作步骤和要求，发生异常情况的应急处理措施。