2022年2月21日17时30分，福建路港集团有限公司承建的东至县大渡口镇“旱改水”项目工地，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，市委市政府、县委县政府高度重视，市委书记方正、市长朱浩东、常务副市长张杰华等市领导分别作出批示，要求对事故企业严格把关、严格监管、严格处罚，举一反三，加强管理，确保安全。洪克峰县长批示，要求举一反三、立行立改、严肃处理、警钟长鸣、全面排查、常态长效。胡日红常务副县长等领导同志也分别作出批示，提出了明确要求。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）等有关法律法规规定，县政府第一时间成立了由县应急管理局局长为组长，县公安局、县自然资源和规划局、县总工会、县人社局、县应急管理局和大渡口镇政府等部门相关负责同志为成员的福建路港集团有限公司“2.21”机械伤害事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加了事故调查。事故调查组本着“实事求是、尊重科学、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关当事人和证人，在综合分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因，对事故的性质和事故责任进行了认定，并提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及事故防范措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

大渡口镇“旱改水”项目，位于大渡口镇八都湖、新桥和杨墩三个行政村，工程项目批文：东发改投资〔2021〕130号、131号。工程内容包括土地平整、农田水利和田间道路等，工程价款2307.019万元。资金来源：财政资金。项目建设单位：东至县自然资源收储与开发中心，项目承包单位：福建路港集团有限公司，劳务承包单位：东至同亮建筑劳务公司，监理单位：安徽凯瑞水利水电工程咨询有限公司。

（二）事故有关单位情况

1.福建路港集团有限公司

福建路港集团有限公司位于福建省泉州市，注册于2005年5月26日，注册资本60000万元，类型为有限责任公司，法定代表人黄衍明，统一社会信用代码：9135****775358403B，经营范围：承接市政公用工程、房屋建筑工程、水利水电施工工程、土石方工程、公路桥梁工程、隧道工程、城市道路照明工程、地基与基础工程、港口与航道工程、钢结构工程、土地开发、水土治理、复垦与综合治理等。2021年8月12日由住房和城乡建设部颁发了《建筑业企业资质证书》，具有建筑工程施工总承包特级、水利水电工程施工总承包壹级等资质等级，资质证书编号：D135001963，有效期至2022年12月31日。福建路港集团有限公司在安徽区域设立了福建路港集团有限公司安徽分公司，负责安徽区域在建项目的履约和管控工作，由集团公司总经理杨树德全面负责。

2.东至同亮建筑劳务有限公司

东至同亮建筑劳务有限公司位于东至县葛公镇留铺村，成立于2019年11月5日，类型为有限责任公司，注册资本100万元，法定代表人童亮，统一社会信用代码：91341721MA2U98JD61，经营范围：建筑劳务服务、防腐保温工程施工、土石方工程挖机施工和建筑材料销售等，该公司不具备建筑劳务分包相关资质。

3.安徽凯瑞水利水电工程咨询有限公司

安徽凯瑞水利水电工程咨询有限公司位于合肥市蜀山区贵池路，成立于2010年2月24日，类型为有限责任公司，注册资本100万元，法定代表人石尚铭，统一社会信用代码：9134****551803627T，经营范围：水利水电工程监理、设计和招投标代理等。2010年12月18日由水利部颁发了《水利工程施工监理资质证书》，资质等级为乙级，证书编号：20100787，有效期至2022年10月27日。

（三）事故有关单位合同关系

2021年7月1日，经县评标委员会综合评定，确定福建路港集团有限公司为东至县2021年度大渡口镇“旱改水”项目八都湖村和新桥、杨墩村建设工程中标单位。2021年7月8日，东至县自然资源收储与开发中心与福建路港集团有限公司签订了《东至县2021年度大渡口镇“旱改水”项目八都湖村和新桥、杨墩村建设工程施工合同》，计划开工日期2021年7月9日，计划竣工日期2021年11月8日，工期总日历天数120天。项目经理：黄国南，资格证书注册编号：闽135****23075。2021年7月9日，东至县自然资源收储与开发中心与安徽凯瑞水利水电工程咨询有限公司签订了《东至县2021年度“旱改水”建设项目工程监理合同》，工程监理合同价款29.2万元，总监理工程师：齐美江，执业资格证书号：A0002018787032。2021年7月27日，福建路港集团有限公司与东至同亮建筑劳务有限公司签订了《劳务承包合同》，合同价款271.4393万元，由东至同亮建筑劳务有限公司负责大渡口镇“旱改水”项目土建施工等相关任务，双方签订了安全生产协议。

（四）属地政府和必威体育官方网站 部门履职尽责情况

1.大渡口镇党委、政府按照“党政同责、一岗双责”的要求，严格落实安全生产属地管理责任，组织镇应急、市场监管、消防等部门成立节后复工复产督查组，开展复工复产安全检查，采用督促、约谈、限期整改等措施，督促有关企业落实安全生产主体责任。

2.东至县自然资源和规划局作为该项目建设必威体育官方网站 管理部门，严格履行必威体育官方网站 主管部门职责，按照县安委办关于节后复工复产的部署要求，组织了施工单位和监理单位召开复工复产会议，统筹部署安排了该“旱改水”项目复工复产前后安全生产工作。

二、事故发生的经过和应急救援情况

（一）事故时间

2022年2月21日17时30分

（二）事故地点

大渡口镇杨墩村“旱改水”项目工地临时搅拌站。

（三）事故发生经过

2022年2月21日上午，东至同亮建筑劳务有限公司准备节后复工复产设备检维修工作，现场负责人查建军安排工人朱一伢和李四清在杨墩村吊闸门，任务完成后，查建军又安排他俩下午帮助汪远祥清理杨墩村“旱改水”项目工地临时搅拌站搅拌机中的混凝土。下午，三人先清理好搅拌机漏斗后，发现出料口的气门打不开，于是汪远祥便电话联系搅拌机的出租方章方苗，请他过来拿出工具房中的电镐便于清理结块混凝土。在等待章方苗的过程中，三人商议由朱一伢进入搅拌机用锤子将混凝土敲碎，李四清负责清理水泥输送管道的混凝土，汪远祥在操作室内等待章方苗。16时10分，章方苗到达现场后，与汪远祥就搅拌机租金问题发生了争执，争执之后章方苗离开了现场。17时30分，汪远祥在未检查确认搅拌机内是否有人作业的情况下，按下启动按钮，李四清发现搅拌机启动后立即大声呼喊汪远祥，汪远祥听到呼喊后马上关停搅拌机紧急开关。

事故现场图片

（拍摄者：张成尚 拍摄时间：2022年2月20日至2022年2月25日）

事故现场平面图（制图人：张成尚）

事故现场剖面图（制图人：张成尚）

事故搅拌机示意图（制图人：张成尚）

（四）事故救援情况

事故发生后，汪远祥与李四清一同爬上搅拌机查看情况，通过搅拌机进料口，发现朱一伢被卡在里面，汪远祥与李四清同时大声呼喊朱一伢并试图将朱一伢从搅拌机中拉出来，但朱一伢没有反应。李四清见状立即拨打了110、120和119电话，随后110公安干警、120医护人员和县消防、蓝天、曙光等救援人员到达现场开展施救。汪远祥、李四清、章方苗当场被县公安局大渡口责任区刑警队带回询问。21时20分，朱一伢被救出搅拌机，经现场医护人员确认已无生命体征，立即送往东至县殡仪馆安置。事故发生后，属地政府、建设单位、施工单位和劳务分包单位有关负责人相继赶到事故现场，积极配合事故调查和事故善后处置相关工作。

18时30分，县应急管理局接到大渡口镇政府事故报告后，第一时间将事故情况快报至县委、县政府及市应急管理局。县政府接到事故报告后，分管县长立即赶赴事故现场指导事故救援和善后处置等工作，并组织大渡口镇政府、应急、公安、消防、人社、司法等部门全力以赴做好死者善后、家属安抚和事故原因调查等工作，确保事态稳定。

2月25日，东至同亮建筑劳务有限公司与死者朱一伢家属达成死亡赔偿金、丧葬费、抚恤金等费用共计145万元的死亡赔偿协议，事故未造成严重社会负面影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者信息：朱一伢，男，58岁，身份证号码：3****************0，洋湖镇洋湖村人，生前系东至同亮建筑劳务有限公司劳务人员。

该起事故无其他人员受伤。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定，核定这起事故初步造成直接经济损失约150万元。

四、事故发生原因及性质认定

（一）事故原因

事故调查组经过现场勘查、问询笔录和证据分析，查明事故原因为：

1.直接原因。

操作工人汪远祥违反搅拌机安全操作规程，未及时检查确认搅拌机安全状况，违规开机造成搅拌机内清理作业人员受到伤害。

2.间接原因。

（1）汪远祥、李四清、朱一伢三人安全意识淡薄，进行有限空间作业未落实作业审批制度，未明确现场监护人员，三人作业时现场沟通不到位。

（2）福建路港集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立全员安全生产责任制，违规将土建施工等任务发包给不具备建筑劳务相关资质的单位。

（3）东至同亮建筑劳务有限公司现场安全管理不到位，未制定落实有限空间作业审批制度，从业人员安全教育培训不到位。不具备建筑劳务相关资质，违规承揽该项目土建施工内容。

（二）事故性质及事故类别

经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）建议给予行政处罚人员

1.汪远祥，搅拌机操作人员，安全意识淡薄，未严格落实岗位安全责任，未遵守搅拌机安全操作规程，违规操作搅拌机，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对事故的发生应负直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项之规定，建议由县应急管理局对其给予警告并处0.9万元人民币罚款的行政处罚。

2.黄国南，福建路港集团有限公司大渡口镇“旱改水”项目的项目经理，安全生产管理职责落实不到位，未有效检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未及时发现和制止违章作业等行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项之规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之二十（计：1.3万元人民币）的罚款并由县自然资源和规划局提请发证机关暂停其与安全生产有关的资格。

3.杨树德，福建路港集团有限公司总经理，未有效建立健全本单位全员安全生产责任制，未有效督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条之规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十（计：3.2万元人民币）的罚款。

4.齐美江，安徽凯瑞水利水电工程咨询有限公司总监理工程师，未严格按照《建设工程监理规范》（GB50319-2013）履行监理职责，对劳务分包单位安全教育培训和资质审查不严，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，对事故的发生负有监理责任。建议由县自然资源和规划局责令安徽凯瑞水利水电工程咨询有限公司依据公司相关规章制度给予处分。

（二）建议给予行政处罚单位

1.福建路港集团有限公司，作为施工承包单位，全员安全生产责任制落实不到位，将生产经营项目违规发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位或个人，对劳务承包单位统一协调、管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十九条之规定，对事故的发生应负安全生产主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由县应急管理局对其处以34.9万元人民币的罚款，同时将该公司纳入东至县安全生产“黑名单”管理。

2.东至同亮建筑劳务有限公司，作为劳务分包单位，现场安全管理不到位，未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条之规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项之规定，建议由县应急管理局对其处以2.9万元人民币的罚款。

3.安徽凯瑞水利水电工程咨询有限公司，作为监理单位，未严格按照《建设工程监理规范》（GB50319-2013）实施监理，对施工单位和劳务分包单位作业人员安全教育培训审查不严，未能及时核验劳务分包单位相关资质，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，对事故的发生负有监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第四项之规定，建议由县自然资源和规划局责令其限期改正。

六、事故防范和措施建议

为认真吸取这起事故教训，避免类似事故的再次发生，现提出以下防范措施及整改建议：

（一）福建路港集团有限公司要深刻汲取事故教训，深入学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定，建立健全全员安全生产责任制并严格落实各项安全生产规章制度。要按照必威体育官方网站 标准和规范，进一步完善各项施工方案和措施，确保施工安全。要严格落实总承包单位对施工现场安全负总责的义务，加强对分包单位的资质审查，杜绝将工程发包给不具备相关资质的单位，加强对施工现场和分包单位的安全管理，强化从业人员安全教育培训，及时排查整改各类生产安全事故隐患，坚决遏制各类“三违”行为。

（二）东至同亮建筑劳务有限公司要以案为鉴，举一反三，不得违规承揽不符合自身资质的工程项目，全面加强从业人员安全教育培训和安全技术交底，切实提高从业人员安全意识和操作技能。要进一步强化施工现场的安全管理，严格落实各项安全防护措施，坚决制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，及时消除各类事故隐患，防范事故发生。

（三）安徽凯瑞水利水电工程咨询有限公司要切实履行建设工程的安全质量监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，制定和实施针对性的监理措施，严格把控和监管施工过程中的风险点，加强巡视巡查，及时发现并消除安全事故隐患，切实提升工程监理和相关服务水平。

（四）大渡口镇党委、政府要严格落实安全生产属地管理责任，真正汲取事故教训，定期分析研判本辖区安全生产工作的重点、难点和盲点，深化重点必威体育官方网站 、重点领域、重点单位专项治理，严格落实监管责任和措施，把安全生产工作做细、做深、做实。

（五）县自然资源和规划局要贯彻落实“三管三必须”的要求，切实加强本必威体育官方网站 领域安全生产的监督管理，监督必威体育官方网站 领域内工程建设、施工和监理单位严格依法履行安全生产职责，切实落实工程建设各方安全生产主体责任。