2021年8月15日下午15：00左右，池州高新区东部园区池州爱富希新型建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，事故等级属一般事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规规定，经区政府授权，8月20日，区应急管理局牵头，成立了由区监察委、区公安分局、区总工会等单位工作人员组成的事故调查组，对事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位概况及背景介绍

池州爱富希新型建材有限公司（以下简称“池州爱富希建材公司”）原名为池州澳邦建材有限公司（以下简称“池州澳邦建材”），成立于2013年10月23日。2019年3月，江苏爱富希新型建材股份有限公司（以下简称“江苏爱富希建材公司”）收购池州澳邦建材70%股权，池州澳邦建材成为江苏爱富希建材公司的控股子公司，并更换法定代表人及总经理为费海方。2020年4月23日，江苏爱富希建材公司再次收购池州澳邦建材剩余30%股权后，于2020年4月29日将公司改名为池州爱富希新型建材有限公司。该公司统一社会信用代码：9***************2E；注册地址：安徽池州高新技术产业开发区三大洲路和栖云路交界处；法定代表人：费海方；注册资本：3082万元人民币；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：纤维水泥平板、纤维增强硅酸钙板、维纶纤维增强水泥平板、FC轻质复合墙板、装饰天花板、卡复板、穿孔吸声板、无机预涂装板、防爆板、防火板、木纹板及FC系列建筑板材、高架地板、抗静电地板生产、销售；板材墙体、吊顶施工、安装；活动房生产、组装、销售；装配式房屋、装配式墙体及构件的研发、生产、销售及安装服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

池州爱富希建材公司于2021年4月1日成立了安全生产领导小组：法定代表人及总经理费海方任组长、兼职安全员张豫任副组长，其它组员为车间主任刘义青、财务主管刘彦莉、销售主管卜振涛、品质主管刘海林，事发时有员工50余人。

（二）事故发生地点及事故设备运行过程

事故发生地点位于池州爱富希建材公司制板车间成型堆垛工段，事故设备是一台三工位成型堆垛机，位于制板车间最东南一跨的中段。设备规格为8.2 *5 *2.52米，由两侧两套立柱与上面一套横梁及横梁上悬挂两套可横移与上下的吸盘系统组成，成型堆垛机左侧下面还有一套板坯定位皮带系统（长5.93米，宽1.83米，高1.52米）。机器不运行时吸盘是停留在最上面，运行时皮带输送机停留在定位皮带机系统皮带上，然后人工操作把中间一个吸板坯的吸盘横移到皮带机上，吸盘到位后下降把板坯吸住并上移，经检查板坯质量与堆垛工位无安全问题后，启动板坯吸盘横移，横移到高位固定位置后再观察确认情况正常无问题后，下降吸盘到堆垛小车与小车平面接触，然后吸盘会自动放气自动放下板坯后吸盘自动升起，这样反复循环，一张张板坯堆垛在一起，直到一层板坯堆垛高度达到规定厚度（以张数为参数，如这次4.5mm为30张）。随后，堆垛工与成型工通过打手势等方式沟通要求成型工停止三工位运行，叫上旁边回料工一起搬运成品硬化的纤维水泥板铺放在已堆垛好的一层还软的湿坯板坯上。待铺放完毕两人走出运行区域后，成型工启动空心垫架吸盘下降到底侧面勾住空心垫架，升起横移并下降堆放在已铺放成品纤维水泥板的板垛上，随后吸盘升起再横移回到原位待下一层再重新启动重复上一个这样的循环。

（三）现场勘查情况

（1）工作环境：事故当天天气晴朗；铺放纤维水泥垫板作业采取人工搬运方式，未采用机械自动化操作。

（2）成型工操作视线情况：堆垛机操作面板位于堆垛机西北角，成型工在操作按钮时采取站立姿势，视线被遮挡，无法看清吸盘运行区域内相关情况。

二、事故经过及救援情况

2021年8月15日上午8:00左右汤芬兰、唐存锁及李友发三人在开完晨会后来到成型堆垛工段准备开始工作。因堆垛机输料管道堵料需要维修，一直到上午10：30左右才正式开机生产。下午14:58左右，堆垛工唐存锁在清点垛板第一层板坯数目时发现已满30张，需要铺放垫板，在未通知成型工汤芬兰切断按钮停止吸盘运行的情况下，招呼回料打浆工李友发一起将2张成品纤维水泥垫板搬运到已堆满30张湿板坯上，违规将头部伸入吸盘运行区域内，被下降的堆垛机吸盘压到头部。

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话。爱富希建材公司有关人员及时赶到现场对唐存锁进行心脏复苏按压和人工呼吸。随后，救护车赶到，将唐存锁送往池州市人民医院急救，后经医生抢救无效死亡。区应急局接到报告后，相关人员会同高新区有关人员立即赶往爱富希建材公司对事故情况进行了核实，并要求企业认真做好事故善后工作。

三、事故直接经济损失和人员伤亡情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约140万元,

死者：唐存锁，男，59岁，家庭住址：安徽省池州市贵池区江口办事处永兴村。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因

堆垛工唐存锁安全意识淡薄，在事先未与成型工汤芬兰沟通停止吸盘运行的情况下，违规将头部伸入吸盘运行区域内冒险作业，被下降的堆垛机吸盘压到头部，导致事故发生。

（二）间接原因

1、堆垛机整体结构设计不当，存在安全隐患。成型工站在操作面板前操作时因视线遮挡无法看清堆垛工在吸盘运行区域内作业情况。

2、池州爱富希建材公司安全生产主体责任落实不到位。安全生产管理制度不完善，员工安全教育培训不到位，督促从业人员严格执行公司制定的各项安全生产规章制度和操作规程不到位。

3、池州爱富希建材公司岗位安全风险管控和事故隐患排查治理工作落实不到位。生产车间堆垛成型岗位安全警示标识不足且不明显；张贴的《安全操作规程》中未明确堆垛工与成型工双方在生产过程中具体注意事项；工艺落后，吸盘运行区域内未采取自动化作业。

4、池州高新区管委会落实安全生产监管责任不到位。未能认真吸取前期辖区内两起安全生产事故教训，对辖区内企业安全生产监管督促指导不力，压力传导不够，对企业人员宣传教育力度不够，组织开展企业安全生产隐患排查整治工作不到位。

（三）事故性质

这是一起职工安全意识淡薄，违规冒险作业，企业安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故相关责任人的处理建议

1、唐存锁，池州爱富希建材公司堆垛工。安全意识薄弱，在铺放垫板时未事先与成型工汤芬兰沟通停止吸盘运行，违规将头部伸入吸盘运行区域内冒险作业，被下降的堆垛机吸盘压到头部，对事故发生负直接责任，因已死亡免于追究。

2、张豫，池州爱富希建材公司安全员。未能有效开展本单位员工安全生产教育和培训，检查本单位安全生产状况并及时排查本单位安全生产隐患不力，对事故的发生负有一定责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处罚款7000元。

3、刘义青，池州爱富希建材公司车间主任。对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，对作业现场的监督管理不到位，未能及时制止违规作业行为，对事故发生负有一定责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处罚款9000元。

4、费海方，池州爱富希建材公司法定代表人兼总经理。未有效履行法定安全生产职责，对员工安全生产教育培训不到位，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议处罚款40500元。

5、宋中锋，池州高新区管委会党工委委员、主任科员，分管安全生产工作，履行安全生产属地监管责任不力，建议由区监察委给予其政务警告处分。

（二）事故相关责任单位的处理建议

1、池州爱富希建材公司，未健全安全生产责任制和安全生产规章制度，对员工安全教育培训不到位，安全生产隐患排查治理不彻底，现场安全管理不到位，对事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处罚款349000元。

2、池州高新区管委会，对辖区内企业日常执法检查工作不到位，属地安全监管工作力度不够，责成向贵池区人民政府作出书面检查，引以为戒。

六、事故防范措施和整改意见

（一）严格落实企业主体责任，切实加强日常安全管理。池州爱富希建材公司应按照安全生产法等法律、法规及必威体育官方网站 相关规定落实安全生产主体责任，加强现场操作工人岗前安全教育培训和技术交底工作，使其充分识别所从事岗位的安全风险，增强自我保护和安全防范意识，教育督促员工严格遵守公司的安全管理制度，杜绝“三违”行为的发生，加强对作业现场的安全检查工作，做到及时发现并消除各类生产安全事故隐患。

（二）强化安全生产措施，提高设备设施本质安全。池州爱富希建材公司要深刻吸取本次事故教训，一方面要对堆垛机整体结构进行改造，留出更多操作空间，避免操作时存在视线盲区；另一方面，要对堆垛机操作系统进行升级，提升自动化水平。

（三）全面履行安全监管职责，切实加强日常监管检查。池州高新区管委会要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实加强本辖区企业日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理；要结合当前池州市安委会安全生产专项巡查、关于转发池州市应急管理局《关于印发池州市工贸必威体育官方网站 领域危险化学品使用安全专项治理行动实施方案的通知》的通知（贵应急字〔2021〕93号）以及关于印发《池州市贵池区建材等重点必威体育官方网站 安全生产专项整治工作方案》的通知（贵安字〔2021〕6号）等专项整治工作的统一部署，有效督促治理各类事故隐患；要认真做好事故警示教育，举一反三，督促辖区内相关企业认真吸取事故教训，广泛开展事故隐患自查自纠工作。