2023年3月29日4时47分许，位于杭州市钱塘区下沙街道的杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡(林某某，男，25岁，江西赣州人，身份证号码：360731********435X)，事故直接经济损失人民币106.5万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)和《杭州市生产安全事故报告和调查处理规定》(杭政函(2009) 312号)等规定,经杭州市钱塘区人民政府批准，2023年3月29日成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会等部门及下沙街道办事处相关人员组成的杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司“3•29”机械伤害事故调查组，开展了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、组织技术分析等方法，查明了事故发生的经过及原因,认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

事故调查组认定：杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司“3•29”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、企业基本情况

（一） 杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司（以下简称和昇公司第一分公司），成立于2008年09月04日，注册地位于杭州经济技术开发区银海街468号主厂房1-3层东侧，负责人为游某某，企业类型分公司，统一社会信用代码913301005687794591，经营范围包括设计、生产、加工：塑料中空瓶、塑料瓶盖、塑料叉子。(经营范围涉及许可证经营的凭证经营)。

（二）杭州漫道人力资源有限公司（劳务派遣单位），成立于2018年10月19日，注册地位于浙江省杭州市钱塘区下沙街道银沙路199号新城大厦1幢502室，法定代表人为刘某。经营范围包括服务：开展收集、整理、储存和发布人才供求信息，职业介绍和人才信息咨询，劳务派遣业务（涉外劳务派遣除外）等。

二、事故发生经过及救援情况

2023年3月29日4时20分许，和昇公司第一分公司吹瓶制造科作业员林某某(杭州漫道人力资源有限公司劳务派遣工)发现“顺德考特斯KCC15D”型吹瓶机发生故障，便通知吹瓶制造科技术员肖某某对故障进行排除，肖某某查看后判定故障原因为吹瓶机内切料刀片断裂，随即进入该吹瓶机开始进行更换刀片作业，作业员林某某辅助。4时47分许，肖某某更换完切料刀片，从该吹瓶机内退出，在未关闭吹瓶机安全门、未确认启动吹瓶机是否会危及他人安全的情况下，直接按下吹瓶机启动开关，此时，林某某未注意到肖某某启动设备的动作，弯腰探入吹瓶机内部，林某某头部被吹瓶机模具夹到，受伤倒地。

事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，5时10分许120急救车到达现场，经随车医生现场抢救无效宣布死亡。

5时03分，区应急管理局、区公安分局接到事故报告后，立即派员前往事故现场进行调查处置。

三、事故直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因为：肖某某在更换完吹瓶机切料刀片后，违反安全操作规程，在未关闭吹瓶机安全门，未确认吹瓶机内是否有人的情况下，贸然启动机器；林某某未与肖某某进行沟通协调，直接弯腰探入吹瓶机内，头部被吹瓶机模具夹到，导致死亡。

四、相关单位主要问题

（一）和昇公司第一分公司，事故隐患排查治理不到位，对技术人员违反安全操作规程开展维修作业，启动机器前未关闭安全门、未确认安全状态，及安全门联锁装置人为短接的事故隐患未能及时发现处理，未采取技术、管理措施消除相关事故隐患；未按规定对林某某等劳务派遣员工进行安全培训教育，相关人员安全意识淡薄。

（二）漫道人力公司，对劳务派遣人员进行了入厂前安全生产教育培训和岗前安全培训，基本按照《中华人民共和国安全生产法》的规定对本单位派出的劳务派遣人员进行了必要的安全生产教育和培训，事故调查中未发现明显的违法行为。

（三）属地街道履职情况：1.今年年初，下沙街道与属地企业签订《2023年安全生产（消防安全）责任书》，并召开了安全生产（消防安全）工作会议暨落实企业安全生产主体责任深化年动员会，部署了“护航亚运”平安建设工作，落实“企业安全生产主体责任深化年”行动。2.下沙街道分别于2022年12月14日和2023年3月1日对和昇塑料公司进行了安全检查，分别发现一般隐患3处和6处，两次检查企业都按期完成整改，街道进行了复查。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于处罚的个人

1.林某某，和昇公司第一分公司吹瓶机作业员，吹瓶机维修期间未与技术员进行沟通协调，贸然进入设备内部，对事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）追究刑事责任人员

2.肖某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造科技术员，明知吹瓶机安全门连锁装置存在人为短接的情况，未按照公司规定将安全装置恢复完好，在更换吹瓶机切料刀片后，违反安全操作规程，在未关闭安全门，未确认启动机器是否会危及人身安全的情况下，贸然启动机器，造成作业员林某某死亡，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其法律责任。

（三）行政处罚人员和单位

3.杨某，和昇公司第一分公司厂长，未有效履行安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除吹瓶机安全门联锁装置人为短接，及相关人员维修作业中的违反操作规程的事故隐患；实施本单位的安全生产教育和培训计划不到位，未按规定落实对劳务派遣人员的安全生产教育和培训，对事故负有领导责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。

4.廖某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造处处长，履行本岗位安全管理职责不到位，未及时消除吹瓶机安全门联锁装置人为短接，及相关人员维修作业中的违反操作规程的事故隐患，对事故负有管理责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。

5.和昇公司第一分公司，事故隐患排查治理不到位，对技术人员违反安全操作规程开展维修作业，启动机器前未关闭安全门、未确认安全状态，及安全门联锁装置人为短接的事故隐患未能及时发现处理，未采取技术、管理措施消除相关事故隐患；未按规定对林某某等劳务派遣人员进行安全培训教育，对事故负有责任，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。

（四）内部处理人员

6.韩某某，和昇公司第一分公司安全员，检查本单位的安全生产状态不到位，未及时发现纠正相关人员违反操作规程的行为；未按规定对劳务派遣人员进行安全生产教育和培训，建议由和昇公司第一分公司按本公司安全生产责任制作出处理。

7.袁某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造科负责人，对本部门安全生产工作检查、管理不到位，未及时发现并消除隐患，建议由和昇公司第一分公司按本公司安全生产责任制作出严肃处理。

8.李某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造科技术员，知道吹瓶机安全门连锁装置人为短接的情况，未按照公司规定将安全装置恢复完好，未向公司相关领导报告，建议由和昇公司第一分公司按本公司安全生产责任制作出严肃处理。

9.焦某某，和昇公司第一分公司吹瓶制造科技术员，知道吹瓶机安全门连锁装置人为短接的情况，未按照公司规定将安全装置恢复完好，未向公司相关领导报告，建议由和昇公司第一分公司按本公司安全生产责任制作出严肃处理。

六、事故防范措施和建议

杭州和昇塑料制品有限公司第一分公司要举一反三，深刻吸取事故教训，深入反思公司安全生产管理上存在的问题不足，要严格落实好企业安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制和安全操作规程，督促各级各类人员严格履行安全职责；要依法对劳务派遣员工进行安全生产教育培训，切实增强工人风险辨识和安全防范意识；要全面深入开展一次生产安全事故隐患大排查，及时采取有效措施消除事故隐患，确保安全生产。

下沙街道办事处要进一步履行好属地监管职责，督促各企业建立健全并落实各项安全生产规章制度，抓好企业主要负责人依法履行安全生产职责，及时发现和处理各类事故隐患。