2016年8月20日13时15分左右，下城区武林街道国都公寓小区发生一起机械伤害事故，死亡1人。死者姓名:蒋守卫，性别:男。事故单位：杭州首尚电子科技有限公司，电梯使用管理单位：浙江华太物业服务有限公司。

事故发生后，下城区立即成立由区市场监管局、安监局、监察局、公安分局、总工会，并邀请区检察院参加的“8·20”机械伤害事故调查组，同时聘请3名杭州市特种设备检测研究院电梯专家组成专家组，对事故开展调查。事故调查组查明了事故发生经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、企业情况

杭州首尚电子科技有限公司（以下简称首尚公司），统一社会信用代码：913301045930714018，公司类型：有限责任公司，住所：杭州市江干区艮山西路230号1937室，法定代表人：鄢丽君，注册资本：伍拾万元整,成立日期：2012年4月10日，营业期限：2012年4月10日至2032年4月9日，经营范围：服务：计算机软硬件的技术开发，监控工程设计与施工，监控系统设备的技术服务，弱电工程设计与施工，智能停车场工程设计与施工，电子产品、楼宇智能化综合系统、智能停车场管理系统的技术开发、技术服务；批发零售：电子产品，电脑配件，办公自动化设备，通信设备，仪器仪表，监控设备，交通设施，智能停车场设备。

浙江华太物业服务有限公司（以下简称华太物业），统一社会信用代码：91330104255430256P，公司类型：有限责任公司，住所：杭州市江干区景芳五区景苑公寓内，法定代表人：徐爱秀，注册资本：伍佰万元整。成立日期：1996年1月16日，营业期限：1996年1月16日至长期，经营范围：物业管理。其他无需报经审批的一切合法项目。

二、事故经过、调查情况及现场勘察情况

（一）现场情况

2016年8月20日13时15分左右，首尚公司外聘员工蒋守卫和马小二在国都公寓3幢1号电梯轿厢内安装监控和三方通话装置时，蒋守卫违规使用自配钥匙打开电梯操作箱面板操作电梯，并通过轿厢检修口进入轿顶施工，电梯上行过程中被夹入轿厢与井道壁之间。轿厢内马小二发现后电话通知同事陈方进，陈方进电话通知首尚公司总经理韩伟，两人先后赶到现场，13点18分韩伟分别拨打119和120电话，蒋守卫被消防人员救出后经医务人员现场确认死亡。

（二）事故电梯情况

该电梯是曳引式客梯，其使用单位是浙江华太物业服务有限公司，设备使用地点为3幢，电梯注册代码为：30103301032002100023，制造单位为西子奥的斯电梯有限公司，出厂日期为2000年7月，电梯额定载重量1000Kg，18层18站。电梯的楼层显示与国都公寓3幢内的楼层标识一致，但与实际楼层不一致，1楼的楼层标识为G楼，2楼的楼层标识为1楼。

电梯的维保单位为西子奥的斯电梯有限公司杭州分公司。该电梯上次检验日期为2016年2月23日，检验结论为合格，下次检验日期为2017年2月。

（三）勘察情况和技术分析

1.根据目击者描述，事故发生时死者蒋守卫正在轿顶施工，电梯轿门自动关闭后停在G楼，之后电梯自动运行至1楼（现场勘察按楼层标识确定，下述报告采用同一方法）平层位置，电梯轿门自动开启约10cm后无法继续开门。

2.电梯处于正常运行状态，呼梯、楼层显示等信号系统工作正常。

3.轿顶检修处于正常状态，轿顶检修回路工作正常。

4.轿顶急停处于正常状态，能够正常工作。

5.电梯门锁回路、安全回路电气正常，制动器工作正常。

6.电梯井道除必要的开口外，井道封闭符合规范要求。各层门机械锁闭有效，自动关闭层门装置有效。

根据现场勘察电梯井道除必要的开口外，井道封闭符合规范要求。各层门机械锁闭有效，自动关闭层门装置有效。电梯门锁回路、安全回路电气正常，制动器工作正常。电梯处于正常运行状态，呼梯、楼层显示等信号系统工作正常。

电梯自动关闭轿门后处于正常运行状态停在G楼平层位置，此时死者蒋守卫在电梯井道内的电梯轿顶门机附近施工，另一施工人员马小二在轿厢内协助施工。电梯在有呼梯的情况下自动向上运行至1楼平层位置，此时死者在轿顶门机附近被电梯拖曳上行，在此过程中与1楼层门地坎、1楼层门上坎、门机等部件发生挤压致死。同时由于死者卡在门机与轿顶护栏之间，导致门机卡阻从而使轿门无法完全打开，致使马小二被困于电梯轿厢内。

根据以上勘察情况及相关资料分析，死者违规进入电梯井道，在电梯轿顶施工且未使电梯处于受控状态，电梯在正常运行状态下响应呼梯后向上运行，导致事故发生。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

蒋守卫安全意识淡薄，在没有电梯相关资质的情况下，违规使用自配钥匙打开电梯操作箱面板操作电梯，并通过轿厢检修口进入轿顶施工，导致电梯上行过程中被夹入轿厢与井道壁之间。

首尚公司未与华太物业签订施工安全协议，未制定和落实有限空间作业操作规程及防护措施，对作业人员安全教育培训不到位，安全管理不力，未能及时发现并制止无电梯施工资质员工操作电梯和进入电梯井道施工。

（二）事故间接原因

华太物业未落实电梯使用管理主体责任,未与施工单位签订安全协议,对施工现场监督不到位,未及时发现并制止无资质人员操作电梯和进入电梯井道施工。

四、事故性质、责任分析及对事故责任者的处理意见

（一）事故性质

本次事故造成一名施工人员死亡，是一起在有限空间违规作业引起的生产安全责任事故。

（二）责任分析及对事故责任者的处理意见

1.蒋守卫安全意识淡薄，在没有电梯作业相关资质的情况下，使用自配钥匙打开电梯操作箱面板操作电梯，并通过轿厢检修口进入电梯井道，违规在电梯轿顶施工，对本起事故负直接责任。鉴于蒋守卫已经在事故中死亡，建议不予追究相关责任。

2.首尚公司对作业人员安全教育培训不足，岗位安全生产责任制未落实，施工现场安全管理措施落实不到位，对本起事故负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门予以行政处罚。

3.首尚公司总经理韩伟作为公司主要负责人，未履行组织制定安全生产管理制度和操作规程责任，未落实安全生产责任制，对员工安全教育培训不力，未落实隐患排查制度，未及时发现并制止员工的违规操作行为，对事故负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门予以行政处罚。

五、整改措施

为深刻吸取事故教训，防范类似事故再次发生，建议相关责任主体单位采取以下措施，坚决消除安全隐患，确保电梯安全。

（一）首尚公司要认真吸取事故教训，举一反三，加强员工安全生产教育，杜绝违规操作行为，防止类似事故再次发生。

（二）华太物业要落实电梯使用管理主体责任，加强电梯安全管理,协调落实工程施工单位与维保单位工作的配合，杜绝无资质人员操作电梯或进入电梯井道施工。