2021年12月24日16时40分许，位于上城区彭埠街道牛田单元的华家竹园路（六堡中路——红普路）道路工程一期项目工地，杭州华水市政工程有限公司在道路水稳层施工阶段，发生一起生产安全事故，造成一名工人重伤，后因医治无效于12月26日晚死亡。

事故发生后，区政府领导高度重视，多次作出批示，要求各相关部门全力做好伤员救治和善后处理等工作，并尽快查明原因，严肃追责，强化安全生产红线意识，立即开展在建道路工程作业安全专项大排查，全面打响在建道路工程安全保卫战，坚决避免类似事故再次发生。区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院493号令，区政府《关于授权上城区应急管理局牵头组织调查处理一般生产安全事故的函》等文件精神，牵头组织区公安分局、区总工会、区住建局、区人社局和属地彭埠街道组成事故调查组，邀请区监委、区检察院领导参加，对事故展开了联合调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关单位和个人的处理建议，并针对事故中暴露出的问题，提出了整改防范措施。

调查认定，华家竹园路（六堡中路——红普路）道路工程一期“12·24”机械伤害一般事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程概况

华家竹园路（六堡中路——红普路）道路工程位于牛田单元中南部，道路西起六堡中路，东至现状红普路，全长约1.6km，道路等级为城市支路，设计速度30km/h，红线宽20m，采用单幅路形式，双向两车道。事发标段为华家竹园路道路一期工程，西起六堡中路，东至现状三官塘路，全长566.234m。工程建设内容为全段雨、污水系统及道路工程。

2019年9月27日取得《建筑施工许可证》（编号330104201909270418）。开工时间：2021年6月6日，规划竣工时间：2021年12月6日。目前施工阶段为道路沥青面层。

（二）相关参建单位情况

1.建设单位：杭州市上城区艮山东路北区块开发建设指挥部办公室。

2.施工单位：杭州华水市政工程有限公司（以下简称华水市政公司），类型：有限责任公司；统一社会信用代码：913301046091206003；注册地址：杭州市莫干山路1418-60号2幢9层906-909室（上城科技工业基地）；法定代表人：黄某某；注册资本：壹亿零伍拾万元整；成立日期：1993年02月01日；营业期限：长期；经营范围：含各类工程建设活动；建筑劳务分包；施工专业作业。具有市政公用工程施工总承包壹级资质。

3.水泥稳定碎石供应单位（原材料供应商）：杭州恭特防水材料有限公司（以下简称恭特防水材料公司），类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91330105MA2GLAC2XD;注册地址：杭州市拱墅区远大花园18幢2单元102室-3；法定代表人：陈某某，注册资本：伍佰万元整；成立日期：2019年04月03日；营业期限：长期；经营范围：含防水材料、建筑材料；无市政施工专业作业资质。

4.施工班组劳务中介：杭州骏程道路工程有限公司（以下简称骏程道路公司），类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91330110MA2CGDFD66；注册地址：杭州市余杭区临平街道北沙东路48号2楼201-2室；法定代表人：沈某某，注册资本：贰佰万元整；成立日期：2018年12月26日；营业期限：长期；经营范围：含各类工程建设活动；建筑劳务分包；施工专业作业。

5.施工班组：2021年10月11日，华水市政公司在与恭特防水材料公司签订《水泥稳定碎石购销合同》（编号：001）时，委托恭特防水材料公司代为介绍道路水稳层施工班组，经恭特防水材料公司介绍，杭州骏程道路工程有限公司（以下简称骏程道路公司）与华水市政公司联系后，骏程道路公司外请压路机司机（个体户，压路机也属其个人所有）随其公司水稳施工班组到事发工地施工。因水稳工期仅为3-4天，为方便结算，华水市政公司将水稳施工班组劳务事项写入与恭特防水材料公司签订的《水泥稳定碎石购销合同》内。

6.监理单位：浙江明康工程咨询有限公司（以下简称浙江明康监理），类型：有限责任公司；统一社会信用代码：913301002539258961；注册地址：浙江省杭州市上城区金泰商务大厦903室；法定代表人：赵某，注册资本：壹亿伍仟玖佰万元整；成立日期：1996年11月25日；营业期限：1996年11月25日至长期；经营范围：工程建设监理及咨询等。具有工程监理综合资质。

（三）事故相关人员情况

1.董某某，男，中共党员，45岁，工作单位：杭州华水市政工程有限公司，职务：生产安全副总经理。

2.张某某，男，中共党员，41岁，工作单位：杭州华水市政工程有限公司，职务：项目经理。具有贰级建造师资质。

3.雷某某，女，群众，35岁，工作单位：杭州华水市政工程有限公司，职务：安全员。

4.高某某，男，群众，49岁，工作单位：杭州华水市政工程有限公司，职务：小工。

5.李某某，男，群众，27岁，工作单位：杭州骏程道路工程有限公司，职务：带班班长。

6.姜某某，男，群众，50岁，工作单位：杭州骏程道路工程有限公司，职务：压路机驾驶员。

7.何某某，男，群众，69岁，工作单位：杭州骏程道路工程有限公司，职务：小工，系该起事故中的死者。

（四）涉事车辆及驾驶员情况

1.涉事车辆为压路机，生产厂家：徐工集团工程机械股份有限公司，出厂年月：2018年3月，设备型号：XS223JE，总重：22T，设备类型：震动式，产权：驾驶员姜某某。事发后姜某某为赔付死者，事发压路机已被卖至安徽。

2.涉事压路机驾驶员姜某某，城建道路公司压路机专职驾驶员，持有住房和城乡检验机技能岗位施工操作证，工种：压路机操作，级别：中级，发证时间：2019年2月27日，有效期6年。

（五）施工顺序

运料 → 堆料 → 摊铺 → 大粒径料破碎 → 人工局部找平 → 碾压 → 质量检查 → 对不合格路段进行整改 → 下一层施工。

二、事故经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故经过

2021年12月24日下午16时40分，工地即将下班时，华水市政公司水稳班组人员正在道路西侧临近天达大厦处卸载摊铺碎石，姜某某驾驶压路机沿施工主道由东向西行至道路西边尽头事发处后左转，然后由北向南对长约10米的横向尽头处进行压实作业，行至南侧后开始倒车碾压，此时，距离事发地30米远的小工高某某发现死者何某某突然出现在压路机后方10米左右的危险作业面内蹲在收路基校准钢线（东西向布设），高某某便边跑边朝姜某某喊“后方有人，停止倒压”，但是因为振动式压路机作业时噪音很大，姜某某和何某某均未觉察到高某某的警示，且何某某所处位置不仅在压路机司机视觉盲区内，而且是侧身蹲着的，压路机司机姜某某无法发现。当压路机倒退至何某某身边时，何某某想要起身躲避，却被压路机后方凸出部位拱倒，随即被压路机左后轮压到胯骨部位。此时，姜某某发现跑到驾驶舱近前呼喊摆手示意的高某某，立即停止倒退作业，随后，在高某某的指挥下向前挪动压路机1米左右，使何某某脱离压在左胯上的压路机左后轮。

（二）前期应急处置情况

事故发生后，项目部负责人立即拨打120、110，并通知了何某某家属。17时14分，何某某被120送到市117医院机场路分院急诊科进行急救。

（三）事故人员伤亡情况

事故造成一人重伤后于12月26日死亡。

（四）信息报送及现场应急处置情况

16时53分，上城区应急指挥中心接报后立即调度区公安、应急、住建、卫健及属地彭埠街道办事处等单位赶赴现场处置。同时，将事故情况报市应急管理局。经事后评估，该起事故中，各部门反应迅速，信息报送通畅及时，符合相关法律法规规定。

（五）善后工作情况

12月25日上午，何某某病情严重，因余杭本地风俗等原因，家属要求将何某某带回家中，12月26日，何某某因伤重于家中死亡。同日，在余杭区瓶彭人民调解委员会的主持下，伤者家属与华水市政公司达成了一次性补偿协议善后事宜完毕。

三、勘验情况

（一）事发工地与周边环境示意图

（二）事发现场图

临近下班，死者何某某违规进入压路机危险作业区域内，提前收用于校准路基水平面的钢绳。

（三）现场施工位置和事发经过CAD示意图

备注：压路机先沿主道由东向西行驶；压路机行驶至道路西侧尽头后在事发后何某某所在位置左转向；压路机转向后由北向南施工；行驶至南侧后，压路机开始倒退施工。

此时，死者何某某突然进入压路机倒退危险作业面内。

（四）压路机全景图

（五）事发压路机尾部图

四、事故原因和性质

（一）直接原因

死者何某某，安全意识淡薄，无视安全技术交底时“压路机施工作业期间，前后各15米内禁止人员进入”的安全禁令，违规进入压路机危险作业面的盲区内蹲着作业，且未确认作业安全环境，导致自己被压路机碾压，是事故发生的直接原因，对事故的发生负主要责任。

（二）间接原因

施工单位华水市政公司，安全主体责任履行不到位。未根据施工特点制定安全管理制度，未对施工现场进行有效安全管控，未在施工现场悬挂安全警示标志或标语，未安排专职压路机指挥员，未构建有效的人、机联动模式，对事故的发生负有直接管理责任。

（三）其他情况

事故调查组联合建筑领域专家郑锡荣对建设方、施工方和监理方台账资料及现场安全管理进行了专业、细致的分析、审核，调查认定，浙江明康监理工程咨询有限公司现场安全检查、监理通知及回复等安全管理台账齐备，并按规定对特殊工种人员（压路机驾驶员）上岗证进行审查，监理职责履行基本到位，在这起事故中未发现监管责任缺失问题。

五、相关责任单位和人员处理建议

（一）建议免予责任追究人员（2人）

鉴于事故中受伤人员何某某已经病故。压路机驾驶员姜某某无违规操作，且在事发后用卖掉压路机的16.5万元积极主动赔付死者家属，获得家属出具的谅解书。建议对何某某、姜某某免于责任追究。

（二）建议行政处罚单位（1家）

施工单位杭州华水市政工程有限公司，安全主体责任落实不到位，对事故发生负有直接管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，对其处以罚款人民币300000.00元（叁拾万元）的行政处罚。

（三）建议行政处罚人员（2人）

1.张某某，男，中共党员，华水市政公司项目经理，未有效履行项目管理职责，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:“（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”的规定，对其个人处以2020年年收入40%罚款的行政处罚。

2.雷某某，女，华水市政公司安全管理员，未有效履行项目安全管理职责，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；”的规定，对其个人处以2020年年收入20%罚款的行政处罚，并由住建部门对其处以暂停三个月安全生产资格的行政处罚。

（四）建议企业内部处理人员（3人）

1.施工单位华水市政公司生产安全副总经理董某某，未正确履行法律法规安全管理职责，疏于对工程项目检查督导，致使事故发生，建议由华水市政公司依照公司管理规定对其进行内部处理，处理结果报区应急管理局备案。

2.建设单位杭州市上城区艮山东路北区块开发建设指挥部办公室项目负责人毛某某（群众）、工程部负责人苏某某（党员），对工程项目监管、督促不到位，建议由公司依照内部管理规定对其进行处理，处理结果报区应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施

针对事故暴露出的问题，必威体育官方网站 主管部门、属地街道和项目各参建方要从中认真吸取教训，举一反三抓整改，防范类似事故的再次发生，现提出以下整改建议：

（一）杭州华水市政工程有限公司。要认真吸取此次事故教训，在工地组织开展一次安全生产大检查，全面排查和消除事故隐患。要强化企业安全生产主体责任，进一步完善安全管理制度，加强施工现场的组织管理。要严格落实安全教育培训和技术交底工作，提高从业人员安全意识,确保安全施工,杜绝类似事故再次发生。针对此次事故中暴露的诸多问题，要做出深刻反省，扎实整改，相关整改落实情况报区应急管理局备案。

（二）浙江明康监理工程咨询有限公司。要不断强化监理队伍建设，严格按照有关法律法规、工程强制性标准和《监理合同》、《监理实施细则》等规定，切实履行安全生产监理职责，加强对工地内危险性较大部分工程的监理，督促施工单位严格按照专项方案施工；要对关键部位、关键环节实施旁站监理，对发现的安全隐患要及时督促施工单位整改，消除安全隐患。要结合近期建筑施工领域发生的安全事故，举一反三，多措并举，进一步优化监理手段，强化监理效能，相关措施报区应急管理局备案。

（三）相关责任部门。要认真汲取教训，警钟长鸣，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系，按照“谁管辖、谁负责；谁主管、谁负责”和“管必威体育官方网站 必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，切实抓好本必威体育官方网站 、本辖区的安全生产工作，坚决防范安全生产事故的发生。